Дифтерия ротоглотки: этиология, пути заражения, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение

Этиология

Corynebacterium diphteriae (токсигенные штаммы).

• Гр+ палочка-булавка.

• Биовары – gravis,mitis,intermedius.

• Нет капсулы, нет жгутика.

• Устойчив во внешней среде.

Эпидемиология. Антропоноз. Источник инфекции – больной человек или бактерионоситель токсигенных штаммов. Механизм передачи – воздушно-капельный, возможен контактно-бытовой. Известны «молочные вспышки» дифтерии с заражением через инфицированные молочные продукты

Патогенез

Входные ворота – слизистые оболочки или поврежденная кожа. Входные ворота → фиксация → размножение → продукция экзотоксина → гибель эпителия и подавление фагоцитоза в месте внедрения → экссудация → образование фибриновой пленки на 2-ые сутки → поражение близлежащих ЛУ (отек) → проникновение экзотоксина в кровь → связывание экзотоксина с клетками-мишенями (кардимиоциты, клетки канальцев почек, шванновские клетки миелиновых волокон) → общая интоксикация организма больного.

Классификация

В зависимости от локализации различают дифтерию:

• Ротоглотки (92%).

• Носа.

• Гортани.

• Трахеи.

• Бронхов.

• Глаза.

• Уха.

• Половых органов.

• Кожи.

Клинические формы дифтерии ротоглотки

• Локализованная форма (пленчатый налет и воспаление ограничены пределами миндалин).

• Распространенная форма (пленчатый налет распространен на слизистую оболочку небных дужек, язычка мягкого неба, щек, языка).

• Токсическая форма (субтоксическая; 1(отек до середины шеи) 2 (отек до ключицы) 3 (отек ниже ключицы) степени; гипертоксическая (смерть 1-2 стуки); геморрагическая (налеты пропитаны кровью, геморрагический синдром)) (остро, лихорадка 39-40, выраженная интоксикация: адинамия, рвота, боль в животе, миалгия, сильная боль при глотании и открывании рта, явное увеличение ЛУ, отек ПЖК (мягкий, тестоватый, безболезненный)).

Клиника

ИП 1-10 дней.

Локализованная форма (длительность 10-14 дней).

Начало острое. Озноб. Повышение температуры тела до 38 и выше (лихорадка не более 3 дней). Интоксикация: головная боль, слабость, тахикардия, гипотония. Боль в горле при глотании (слабее, чем при тонзиллите).

Подчелюстные ЛУ при пальпации болезненны, умеренно увеличены.

В зависимости от фибринозного налета в пределах небных миндалин выделяют формы дифтерии ротоглотки:

• Катаральная (налета нет, СО гиперемирована и отечна (вишневая гиперемия), лимфаденит и интоксикация слабо выражены. Распознается только при бактериологическом исследовании).

• Островчатая (пленка в виде островков с неправильными очертаниями).

• Пленчатая (пленка на выпуклой поверхности миндалин. Пленка плотной консистенции, серовато-белого или грязно-белого цвета, с гладкой блестящей поверхностью и четко ограниченными краями. Трудно удаляется шпателем, после удаления наблюдается кровоточивость. Пленка не растирается шпателем на предметном стекле, тонет в воде. Без лечения налет исчезает на 6-7 день, при серотерапии на 3-4 день).

Диагностика

• Бактериологическое исследование мазка (натощак или через 2 часа после еды) из носа и ротоглотки (результат через 48-72 часа).

• РПГА, ИФА, титр АТ в крови (0,1 МЕ/мл – защитный уровень АТ).

Лечение

Помним про календарь прививок: АКДС (в РБ эупента/гексаксим) 2 мес, 3 мес, 4 мес, 18 мес, АДС 6 лет, АД 11 лет, 16 лет.

Лечебное питание (диета М).

Сыворотка противодифтерийная очищенная концентрированная:

• При локализованных формах дифтерии вводят по 10000 – 20000 МЕ (разовая доза) в/м.

• При субтоксической форме дифтерии вводят 40000 – 50000 МЕ в/м.

• При токсической форме дифтерии I ст вводят 50000 ˗ 70000 МЕ в/м.

• При токсической дифтерии II ст вводят 60000 ˗ 80000 МЕ в/м.

• При токсической дифтерии III ст и геморрагической форме вводят 100000 ˗ 120000 МЕ в/м.

При отсутствии эффекта введение сыворотки повторяют через сутки; при токсических формах в течение первых двух суток

Антибактериальная терапия

• ЛС выбора: бензилпенициллин 1млн ЕД в/м 6 раз/сут 7-10 дней.

• Альтернативные ЛС: эритромицин 20-25 мг/кг в/в 2 раза/сут или кларитромицин 500 мг внутрь 2 раза/сут 7-14 дней.

• Кортикостероиды (преднизолон 75-125 мг/сут в/в при обструкции ротоглотки или инфекционно-токсическом шоке, или реакции на введение противодифтерийной сыворотки).

• Антигистаминные ЛС (3-5 дней): лоратадин 10 мг внутрь 1 раз/сут или клемастин 1 мг внутрь 2 раза/сут, или хлоропирамин 25 мг внутрь 2 раза/сут, или дифенгидрамин 50 мг внутрь 2 раза/сут.

• При наличии явлений дыхательной недостаточности не купирующихся ЛС – трахеостомия.

• Посиндромное лечение: коррекция интоксикации (инфузионная терапия), коррекция нарушений гемостаза.

• Выписка после 2 отрицательных посевов через 14 суток после исчезновения клиники.