Герпетическая инфекция: классификация и клиническая картина инфекции, вызываемой вирусом простого герпеса 1 типа, диагностика

Этиология. Возбудитель относится к семейству герпеса (Herpes viridae). Содержит ДНК, размеры вириона — 100–160 нм. Вирусный геном упакован в капсид правильной формы, состоящий из 162 капсомеров. Вирус покрыт липидсодержащей оболочкой. Оболочка вируса герпеса содержит многочисленные выступы — «шипы», размером 8 нм.

По антигенной структуре вирусы простого герпеса подразделяются на два типа. Геномы вирусов 1 и 2 типа на 50% гомологичны. Вирус 1 типа обусловливает преимущественно поражение кожи, слизистых оболочек полости рта, глаз, нервной системы, респираторных органов. С вирусом простого герпеса 2 типа связано возникновение генитального герпеса и генерализованной инфекции у новорожденных.

Классификация

• По механизму заражения:

  • Приобретенная:

    • первичная;

    • рецидивирующая (вторичная).

  • Врожденная (внутриутробная).

• По форме течения инфекционного процесса:

  • Латентная — бессимптомное носительство.

  • Локализованная.

  • Распространенная.

  • Генерализованная (висцеральная, диссеминированная).

• По тяжести течения заболевания:

  • Легкая.

  • Среднетяжелая.

  • Тяжелая.

Клиника

Инкубационный период: от 2 до 26 дней (в среднем 6–8 дней).

Первичная инфекция чаще протекает субклинически (первично-латентная форма).

Клинические формы герпетической инфекции:

• Герпетические поражения кожи (локализованные и распространенные).

• Герпетические поражения слизистых оболочек полости рта.

• Генитальный герпес.

• Герпетические поражения глаз (поверхностные и глубокие).

• Энцефалиты и менингоэнцефалиты.

• Генерализованная герпетическая инфекция.

• Герпес новорожденных.

• Герпес у ВИЧ-инфицированных.

Герпетические поражения кожи:

• типичная локализация – кожа лица (окружность рта, особенно углы, красная кайма губ, крылья носа, кожа щёк, ушных раковин, лба);

• на будущем месте сыпи за 1-2 дня появляются ощущения боли, зуда, жжения, покалывания + признаки общей интоксикации (повышение температуры тела, недомогание,мышечные, суставные и головные боли);

• + увеличение регионарных лимфоузлов;

• далее на фоне отёчной эритемы появляются сгруппированные везикулы с серозным содержимым;

• спустя несколько дней содержимое везикул мутнеет, они вскрываются и тогда образуются эрозии с мелкофестончатыми очертаниями;

• на месте спавшихся пузырьков и эрозий образуются корочки;

• после отпадения корочек происходит эпителизация;

• весь процесс занимает 1,5-2 недели.

Поражение слизистой оболочки рта: высыпания появляются на слизистой оболочке рта, дёсен, миндалин, глотки, гингивостоматит, фарингит, повышение t, недомогание, раздражительность.

Герпетическое поражение глотки сопровождается лихорадкой, увеличением шейных лимфоузлов, обычно приводит к экссудативному или язвенному поражению задней стенки глотки, реактивация ВПГ в ганглиях тройничного нерва сопровождается бессимптомным выделением вируса со слюной, развитием язв на слизистой оболочке ротовой полости или герпетическими изъязвлениями красной каймы губ или кожи лица.

Генитальный герпес:

• Первичный генитальный герпес проявляется повышением температуры тела, общей слабостью, миалгиями и другими симптомами интоксикации, а также местными поражениями.

• При рецидивахзаболевания общие проявления незначительно выражены или отсутствуют вообще.

• Генитальный герпес у мужчин, как правило, сопровождается высыпаниями на головке, крайней плоти и/или стволе полового члена. Значительно реже он проявляется уретритом или простатитом. На коже наружных половых органов появляются зуд, жжение, умеренная болезненность. В этих местах обнаруживают папулезные или везикулярные элементы размером 2—3 мм (иногда до 4 мм) в диаметре, сохраняющемся 3—5 дней. Одновременно выявляется паховый лимфаденит. Пузырьки могут вскрываться с образованием мелких эрозий. Подсыхающие пузырьки и эрозии превращаются в корочки, которые через несколько дней отшелушиваются.

• Продолжительность заболевания 6—12 дней.

• Генитальный герпес у женщин в основном сопровождается папулезно-везикулезными мелких размеров высыпаниями на наружных половых органах с последующим превращением их в эрозии, корочки, наличием пахового лимфаденита. Часто одновременно с этим или самостоятельно развивается герпетическое поражение шейки матки (цервицит), мочеиспускательного канала (уретрит). В отдельных случаях развивается герпетический сальпингит и эндометрит.

Герпетическое поражение глаз:

• поверхностное (кератоконъюнктивит, поздний древовидный кератит, эпителиоз и герпетическая краевая язва роговицы);

• глубокое (дисковидный кератит, глубокий кератоирит, паренхиматозный увеит, паренхиматозный кератит, глубокуюязву с гипопионом).

Герпетический кератит эпителиальный — наиболее частая и обычно начальная клиническая форма офтальмогерпеса. Наиболее ранние признаки вирусного поражения эпителия роговицы — образование точечных эпителиальных помутнений или мелких везикул. Сливаясь, пузырьки и инфильтраты образуют своеобразную фигуру, напоминающую ветви дерева. Воспалительный процесс может распространяться по поверхности и вглубь, в строму роговицы, принимая характер картообразного и некротического. В пожилом возрасте кератит нередко протекает бессимптомно, покраснение глаза невелико или может отсутствовать, боль незначительная. Герпетический кератит у детей, напротив, сопровождается болью, выраженным покраснением глаз и светобоязнью.

Герпетигеское поражение новорожденных. Инфицирование новорожденных ВПГ-1 происходит в постнатальном периоде при контакте с членами семьи, страдающими латентной или манифестной формами заболевания, а также в результате внутригоспитальной передачи вирусов в период нахождения в стационаре.

Генерализованная герпетическая инфекция:

• развивается у новорожденных и людей с иммунодефицитом;

• лихорадка с большими суточными колебаниями, ознобами, миалгиями, головной болью;

• поражения кожи, внутренних органов;

• возможно поражение сетчатки глаза, головного мозга и мозговых оболочек.

Герпетическая инфекция у ВИЧ-инфицированных связана с активацией латентной герпетической инфекции на фоне иммунодефицитного состояния.

Первоначально заболевание проявляется лишь поражением кожи и слизистых. По мере прогрессирования иммунодефицита развивается генерализованная форма герпетической инфекции. Первоначально она проявляется распространением патологического процесса со слизистой ротовой полости на пищевод, трахею, бронхи, а затем и на легкие.

Диагностика

Типичные клинические проявления (поражение кожи и слизистых полости рта и гениталий) + лабораторная диагностика.

Лабораторная диагностика:

• вирусологичесий метод: выделение вируса герпеса на культуре клеток (наблюдается цитопатический эффект через 48-72 часа);

• цитологический метод: окраска мазков из элементов сыпи, крови по Романовскому-Гимзе (обнаруживаются включения , характерные для репродукции вируса);

• определение АГ ВПГ с помощью ИФА (прямой/непрямой) в соскобах кожи и слизистых, содержимом везикул, ликворе;

• обнаружение ДНК вируса с помощью ПЦР;

• при поражении ЦНС – исследование ликвора.

Серологические методы имеют малую информацию. Нарастание титров АТ в 4 раза и более можно выявить только при острой (первичной) инфекции, при рецидивах лишь у 5% больных отмечается нарастание титров АТ. Наличие положительных результатов без динамики титров можно выявить у многих здоровых людей (за счет латентной инфекции).

Лечение

• Герпетический везикулёзный дерматит:

  • противовирусное лечение (валацикловир 500 мг 2 раза в сутки внутрь 7-10 дней при первичном эпизоде, 5-7 дней при повторном);

  • НПВС (ибупрофен 200 мг 3 раза в сутки внутрь);

  • при тяжелой степени заболевания − направление пациента для госпитализации и лечения в инфекционное отделение больничной организации здравоохранения.

• Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит:

  • противовирусное лечение (валацикловир 500 мг 2 раза/сут внутрь 7-10дней при первичном эпизоде и 5-7 дней − при повторных эпизодах);

  • НПВС: ибупрофен 200 мг 3 раза/сут внутрь.

• Герпетический энцефалит:

  • лечебное питание (диета М);

  • ацикловир 10мг/кг в/в капельно 3 раза в сутки в течение 14 дней;

  • дезинтоксикационная терапия (10-30мл/кг/сут): 5%, 10% раствор глюкозы; 0,9% раствор натрия хлорида;

  • При развитии отека-набухания веществаголовного мозга: сормантол или маннитол 0,25-2,0 г/кг массытела в зависимости от тяжести отека, набухания головного мозга, вводить в/в капельно в течение 30-60 минут; фуросемид 40-120 мг в/в струйно;

  • При судорогах, психомоторном возбуждении: диазепам 0,5% раствор 2-4 млв/в или в/м;

  • НПВС: кеторолак 40-120 мг/сут внутрь или в/м;

  • Кортикостероиды: дексаметазон 0,15мг/сут в/в 4 раза/сут 4 дня.

• Герпетическая болезнь глаз:

  • Лечебное питание (диета М).

  • Противовирусная терапия: ацикловир 400 мг внутрь 5 раз/сут 14 дней.

  • Противовирусные ЛС для местного лечения (глазные мази): ацикловир 3% (глазная мазь) 2-4 раза/сут 10-14 дней или ганцикловир 0,15% (гель глазной) 5 раз/сут 7 дней, затем 3 раза/сут до 21 дня.

• Диссеминированная герпетическая инфекция:

  • Лечебное питание (диета М).

  • Противовирусная терапия: ацикловир 10 мг/кг в/в капельно 3 раза/сут 14-21 день.

Дезинтоксикационная терапия (10-30мл/кг/сут): 5%, 10% раствор глюкозы; 0,9% раствор натрия хлорида.

Посиндромное лечение: коррекция нарушений гемостаза, электролитных нарушений, устранение лихорадки.