Клещевой энцефалит: пути заражения, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика

Выделяют 3 основных разновидности ВКЭ:

1. западно-европейский субтип;

2. сибирский субтип;

3. дальневосточный субтип.

Различные субтипы вируса КЭ различаются по тяжести вызываемых ими проявлений.

Традиционно считается, что западно-европейский субтип, превалирующий в ряде Европейских стран, в том числе в Республике Беларусь, вызывает относительно легкие поражения нервной системы в виде менингита (чаще) или менингоэнцефалита (значительно реже), заканчивающихся полным выздоровлением без выраженных резидуальных последствий. Летальность при данном варианте заболевания не превышает 2%.

Дальневосточный вариант клещевого энцефалита характеризуется более тяжелым течением, значительным удельным весом менингоэнцефалита и миелита, летальностью до 20-40% и серьезными резидуальными поражениями нервной системы. Для заболевания, вызываемого сибирским субтипом вируса, характерна невысокая летальность – до 2-3%, однако могут наблюдаться хронические прогредиентные формы инфекции.

Пути заражения (механизм – трансмиссивный).

Патогенез

Попадание вируса КЭ в организм — размножение в области входных ворот, преимущественно в клетках Лангерганса (дендритические клетки кожи) — доставка клетками Лангерганса возбудителя в регионарные л/у — репликация вируса в Т и В-клетках и макрофагов л/у, тимуса, селезёнки — накопление определённого количества вируса в ретикулоэндотелиальной системе — выход вируса в кровь (виремия) — проникновение через ГЭБ с поражением головного мозга.

Клиника

Инкубационный период – 4-28 дней (тяжесть НЕ зависит от длительности инкубационного периода).

Характерно двухволновое течение.

1 волна – субфебрильная лихорадка, головная боль, общая слабость, миалгии (длительность 1волны 2-10 дней, 5 дней в среднем).

Период афибрилитета – 1-21 день, 7 дней в среднем.

2 волна – высокая лихорадка, выраженный интоксикационный синдром, клиника поражения ЦНС

Выделяют следующие формы КЭ в зависимости от варианта поражения ЦНС при развитии второй волны заболевания:

• Менингеальная форма — наиболее частая форма КЭ в Республике Беларусь (до 50% всех случаев). Характерны длительная лихорадка (в среднем 7-14 дней), выраженные явления общей интоксикации и клинические признаки менингита (головная боль, тошнота, рвота, ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига).

• Менингоэцефалитическая форма — характеризуется более тяжелым течением, однако реже встречается в структуре западного субтипа ВКЭ. В клинической картине менингоэнцефалита преобладает нарушение сознания различной степени выраженности, явления атаксии и выраженный тремор конечностей, в то время как развитие судорожного синдрома малохарактерно.

• Полиомиелитическая форма – встречается в случаях сибирского и дальневосточного вариантов КЭ. Характерны вялые полиомиелитоподобные параличи, чаще сопровождающиеся поражением мышц верхних конечностей, плечевого пояса, мышц, разгибающих шею (симптомы Панова: «свисающая на грудь голова», «горделивая осанка», «согбенная сутуловатая поза», приемы «туловищного забрасывания рук и запрокидывания головы» и т.д.), в тяжелых случаях может развиваться верхний парапарез, тетрапарез, а также паралич дыхательной мускулатуры с атрофией соответствующих мышц и даже фасцикуляциями. Реже в патологический процесс могут вовлекаться черепные нервы, а также ствол головного мозга с развитием дыхательной и циркуляторной недостаточности центрального генеза и зачастую неблагоприятным исходом.

• Менингорадикулопатическая форма – встречается в случаях сибирского и дальневосточного вариантов КЭ. Характеризуется появлением сильных болей в спине и конечностях, сегментарными нарушениями чувствительности и рефлексов.

В случае КЭ, вызванного дальневосточным или сибирским субтипом вируса, возможно развитие хронических прогредиентных форм КЭ. Наиболее частыми проявлениями данной формы КЭ являются эпилепсия Кожевникова — постоянные локальные неритмичные клонические гиперкинезы конечностей и лица, периодически генерализующиеся в общие моторные эпилептические припадки, парезы и атрофии вовлеченных мышц и их контрактуры и амиотрофический синдром — постепенно прогрессирующая слабость мышц плечевого пояса с их последующей атрофией и фасцикуляциями, поражением в дальнейшем мышц шеи (синдром «свислой головы») и моторных ядер ствола мозга (имитирует клинику бокового амиотрофического склероза).

Диагностика

Жалобы, анамнез (укус клеща, приезд из зон эндемичных по сибирскому и дальневосточному субтипам), физикальные методы, лабораторные исследования (ОАК, БХ – неспецифичны, исследование ликвора – плейоцитоз, как правило менее с преобладанием лимфоцитов, умеренное повышение белка, чаще не более 1,0 г/л; серология – ИФА–IgM почти у всех пациентов во 2 волну, иногда с IgG, в 1 волну АТ нет, поэтому используют ещё ПЦР крови, ПЦР СМЖ низко чувствительна, т.к. возбудитель локализуется внутриклеточно).

Лечение

Этиотропная терапия не разработана.

• Лечебное питание (диета М).

• Дезинтоксикационная терапия (10-30 мл/кг/сут): 5%, 10% раствор глюкозы; 0,9% раствор натрия хлорида; растворы электролитов; декстран.

• При развитии отека-набухания вещества головного мозга: сормантол или маннитол 0,25-2,0 г/кг массы тела в зависимости от тяжести отека-набухания головного мозга, вводить в/в капельно в течение 30-60 минут; фуросемид 40-120 мг в/в струйно.

• При судорогах, психомоторном возбуждении: диазепам 0,5% раствор 2-4 мл в/в или в/м.

• НПВС: кеторолак 40-120 мг/сут внутрь или в/м; метамизол 500-2000 мг/сут внутрь или в/м; парацетамол 500-2000 мг/сут внутрь.

• При тяжелой степени энцефалитической и миелитической формах назначают кортикостероиды: дексаметазон 0,15 мг/кг в/в 4 раза/сут 4 дня

Существует противоклещевой иммуноглобулин, данные об его использовании неоднозначны. Часть исследований указывает на ухудшение состояния при его использовании, часть на улучшение. Возможно его использовать у тяжёлых пациентов с неблагоприятным прогнозом, ведь этиотропного лечения нет.

Профилактика

Неспецифическая профилактика КЭ заключается в предотвращении присасывания клещей (применение реппелентов, защитная одежда, регулярные само- и взаимоосмотры). Для специфической профилактики используют вакцины против клещевого энцефалита. Эффективность противоклещевого иммуноглобулина для постэкспозиционной профилактики на сегодняшний день представляется сомнительной.