Листериоз: эпидемиология, этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика

Этиология

Возбудитель — Listeria monocytogenes:

• факультативно-анаэробная Гр+ палочка;

• нет спор, есть жгутики;

• хорошо растет на кровяном агаре при температуре от 37 до 5 (в холодильнике тоже растет);

• широко распрорстранен в окружающей среде (почва, вода, ЖКТ животных и человека).

Эпидемиология

Механизм заражения фекально-оральный, вертикальный (трансплацентарный, интранатальный), контактный (у работающих с животными).

Путь инфицирования – пищевой (овощи, не пастеризованное молоко, паштеты, салаты, суши, fastfood).

Среди людей самые высокие уровни инфицирования наблюдаются у новорожденных до 1 месяца жизни и взрослых старше 60 лет. До 30% листериоза развивается у беременных женщин. Практически 70% случаев не перинатального листериоза отмечается у лиц с гемобластозами, ВИЧ-инфекцией в 4-ой клинической стадии, реципиентов костного мозга или солидных органов, пациентов, получающих кортикостероиды – то есть лица в ИДС.

Повышенная кислотность желудка вследствие приема антацидов, блокаторов Н2-рецепторов, ИПП, хирургические вмешательства по поводу язвенной болезни могут увеличивать чувствительность к инфекции.

Патогенез

Попадание в организм с пищей → преодоление кислотного барьера желудка → адгезия к эпителию слизистой → проникновение в эпителий путем эндоцитоза → внутриклеточная репликация → возбудитель индуцирует образование «псевдоподий» клеточной мембраны пораженных клеток и эти «псевдоподии» инвазируют макрофаги, эндотелиоциты, а также иные непораженные клетки, диссеминируя по всему организму.

Классификация

• Первично-очаговые формы: ангинозная, острая респираторная (фарингиальная, катаральная), кожная (язвенная), конъюнктивальная (глазная, глазо-железистая), абдоминальная (кишечная), смешанная.

• Генерализованные формы: первично-генерализованная (лихорадочная, первично-септическая), вторично-генерализованная.

• Вторично-очаговые формы: ангинозная, бубонная, пневмоническая, кожная, генитальная, пиелонефритическая, абдоминальная (кишечная), гепатитная, менингоэнцефалитическая, смешанная.

Клиника

• Инкубационный период 11-70 (в среднем 30).

• В популяции не беременных листерии вызывают инвазивные инфекции, характеризующиеся бактериемией с или без вовлечения внутренних органов и систем (чаще всего ЦНС), и фебрильный гастроэнтерит.

• L.monocytogenes обладает особым тропизмом к ЦНС. Нейролистериоз может проявляться в форме менингита, ромбэнцефалита (энцефалит с поражением стволовых структур головного мозга) и, редко, абсцесса мозга.

• Клинически листериозный менингит начинается остро или подостро, с лихорадки, головной боли, тошноты и рвоты, при этом в отличие от других бактериальных менингитов объективные менингеальные знаки менее выражены, чаще встречаются угнетение сознания, нарушения движений, судороги. В то же время триада лихорадка, ригидность затылочных мышц и нарушение ментального статуса отмечается у менее, чем 50% пациентов. В цереброспинальной жидкости характерен умеренный плейоцитоз с небольшим превалированием нейтрофилов, невысокий белок и низкая глюкоза, а также положительный результат бактериоскопии с обнаружением полиморфных грамположительных палочек.

• Листериозный ромбэнцефалит наиболее часто встречается у ранее здоровых лиц без предрасполагающих факторов и явной иммуносупрессии, характеризуется поражением ствола мозга и протекает двухфазно: вначале появляется лихорадка, головная боль, тошнота и рвота, спустя 3-5 дней развиваются парезы и параличи черепных нервов, мозжечковая неврологическая симптоматика или гемипарез, определяется ригидность затылочных мышц, развивается дыхательная недостаточность. Летальность высока, часто вследствие поздней диагностики и неадекватной антибактериальной терапии.

• Абсцесс мозга составляет до 10% нейролистериоза, обычно сопровождается одновременно бактериемией и менингитом. Характерно чаще всего развитие одиночного поражения с локализацией в области таламуса, моста или продолговатого мозга.

• У беременных женщин листериоз классически протекает двухфазно, чаще всего развиваясь во второй половине беременности. Первая фаза представляет собой гриппоподобное заболевание с лихорадкой, ознобом, слабостью, миалгиями и головной болью. Если данный эпизод не диагностирован своевременно (с помощью бактериологического исследования крови) и не назначена соответствующая терапия, позволяющая предотвратить дальнейшее распространение инфекции, развивается вторая фаза заболевания с поражением плода, приводящая к его внутриутробной гибели или к преждевременному рождению инфицированного ребенка (через 2-14 дней от начала заболевания).

• Неонатальная смертность при данном состоянии достигает 40-50%.

• Неонатальный листериоз может быть ранним (клинические признаки заболевания имеются на момент рождения или в первые 48 ч жизни) или поздним (чаще развивается после первой недели жизни, связан с инфицированием новорожденного листериями во время родов или вскоре после рождения от инфицированной матери или из окружающей среды). Ранний неонатальный листериоз чаще проявляется пневмонией с или без бактериемии, анемией, тромбоцитопенией, реже – менингитом. Диагноз верифицируется бактериологическим посевом крови и мекония. Летальность у живорожденных составляет до 20%. Поздний неонатальный листериоз практически всегда проявляется менингитом.

• Листериозный гастроэнтерит не имеет специфической клинической симптоматики и проявляется лихорадкой, рвотой, болями в животе и диареей, разрешающимися в среднем через 48 ч. Очень малая часть пациентов может развивать бактериемию. Данное состояние чаще описано при развитии больших пищевых вспышек, ассоциированных с употреблением контаминированных продуктов питания (шоколадное молоко, рис, кукурузный салат и т.д.).

• Ангинозно-железистая форма листериоза проявляется язвенно-некротическим тонзиллитом, увеличением ЛУ (шейных и подмышечных), гепатоспленомегалией, моноцитозом

• Конъюнктивальная форма проявляется отеком века, узелковыми высыпаниями, зудом и жжением в глазах, увеличением подчелюстных и околоушных ЛУ.

Диагностика

Бактериологическое исследование — посев СМЖ, крови, плаценты, амниотической жидкости, фекалий, генитальных смывов, смывов из уха (в зависимости от предполагаемой формы заболевания и клинической ситуации)

Дифференциальная диагностика:

• Ангины (дифтерия, мононуклеоз, стрептококк, стафилококк) и конъюнктивиты другого генеза, менингит другой этиологии (менингококк, пневмококк, ХИБ).

• Брюшной тиф, сепсис, бруцеллез, иерсиниоз, ОКИ.

Лечение

• Лечебное питание (диета М).

• Антибактериальная терапия (продолжительность антибактериальной терапии 21 день).

  • ЛС выбора: ампициллин 2000 мг в/в 6 раз/сут + гентамицин 2мг/кг в/в однократно, затем 1,7 мг/кг в/в 3 раза/сут. 

  • Альтернативные ЛС: меропенем 2000 мг в/в 3 раза/сут.

• Кортикостероиды (2-4 дня): дексаметазон 8-24 мг в/в.

• При развитии отека-набухания вещества головного мозга назначают дегидратационную терапию: сормантол или маннитол 0,25-2,0 г/кг массы тела в зависимости от тяжести отеканабухания головного мозга, вводить в/в капельно в течение 30-60 минут, фуросемид 40-120 мг в/в струйно.

• При судорогах, психомоторном возбуждении: диазепам 0,5% раствор 2-4 мл в/в или в/м.

• НПВС: кеторолак 40-120 мг/сут внутрь или в/м метамизол 500-2000 мг/сут внутрь или в/м парацетамол 500-2000 мг/сут внутрь.

• Посиндромное лечение: коррекция нарушений гемостаза, электролитных нарушений, синдрома интоксикации.