Основные причины и дифференциальная диагностика желтух (надпеченочная, печеночная и подпеченочная)
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
легко понять и запомнить
Показатели билирубина в норме: моча – отсутствует; кровь – общий билирубин 8,5 – 20,5 мкмоль/л (75% свободный, 25% прямой).
Надпеченочная.
Печеночная.
Подпеченочная.
При патологии резко меняется количество прямого и непрямого билирубина и соотношение между ними. Для дифференциальной диагностики желтух важно определить обе формы билирубина в крови
Надпеченочная (гемолитическая) желтуха
Основной патологический процесс локализуется вне печени – повышенный гемолиз эритроцитов. Гемолиз может быть внутрисосудистый и внесосудистый (в селезенке и печени).
Причины механического разрушения эритроцитов:
Травмирование в малых кровеносных сосудах (маршевая гемоглобинурия).
Турбулентный кровяной поток (дисфункция протезированных клапанов сердца).
Прохождение через депозиты фибрина в артериолах (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром, ДВС-синдром).
Несовместимость эритроцитов по АВО или резус системам (острая посттрансфузионная реакция).
Влияние комплемента (пароксизмальная ночная гемоглобинурия, пароксизмальная холодовая гемоглобинурия).
Прямое токсическое воздействие (гемолитические яды, инфекции).
Тепловой удар.
Механизмы развития надпеченочной желтухи – повышенное образование билирубина и недостаточность функции захвата билирубина печенью.
Клиника надпеченочной желтухи
Умеренная желтушность (как правило желтые слизистые и склеры, а кожа бледная).
Гепатоспленомегалия.
ОАК (анемия, ретикулоцитоз, полихроматофильные эритроциты).
БХК (повышен общий билирубин, повышен уровень непрямого билирубина, прямой билирубин в норме или слегка повышен).
ОАМ (повышено содержание уробилиногена и стеркобилиногена, билирубинурии нет. Моча темная).
Кал (повышен стеркобилиноген. Кал гиперхоличный — темный).
Печеночная (паренхиматозная) желтуха
Основной патологический процесс локализуется в печени – поражение гепатоцитов.
Ведущие механизмы развития печеночной желтухи:
Нарушение экскреции и захвата билирубина, регургитация билирубина (печеночно-клеточная желтуха, острый и хронический гепатит, цирроз печени).
Нарушение экскреции и регургитация билирубина (холестатическая желтуха, холестатический гепатит, первичный билиарный цирроз печени, идиопатический возвратный холестаз).
Нарушение конъюгации и захвата билирубина (энзимопатическая желтуха при синдромах Жильбера и Криглера-Найяра).
Нарушение экскреции билирубина (синдромы Дабина-Джонсона и Ротора).
Клиника печеночной желтухи при вирусных гепатитах
Общее состояние нарушено, симптомы интоксикации.
Желтушность склер и кожи умеренно выражены.
Гепатоспленомегалия.
Геморрагический синдром.
Тяжесть и боль в правом подреберье.
Неустойчивый кожный зуд.
ОАК (лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз и моноцитоз).
БХК (Повышен уровень общего билирбина за счет повышения прямого билирубина и относительного повышения Непрямого билирубина, ↑АЛТ (особенно), ↑АСТ, коэффициент де Ритиса <1,33, ↑тимоловая проба, ↓альбумины, ↓фибриноген , ПТИ < 80%).
ОАМ (темная, появляются желчные пигменты).
Кал (ахоличный стул, понижается содержание стеркобилиногена).
Подпеченочная желтуха
Обусловлена нарушением проходимости желчных протоков.
Ведущий механизм – нарушение экскреции и регургитация билирубина.
По характеру закупорки выделяют:
Интраканаликулярная (закупорка желчных протоков камнем, опухолью, паразитами, воспалительным экссудатом).
Экстраканаликулярная (закупорка опухолью, эхинококком).
Клиника подпеченочной желтухи
Желтуха с зеленоватым или зеленовато-серым оттенком.
Гепатомегалия, реже спленомегалия.
Устойчивый кожный зуд.
БХК (высокий уровень прямого билирубина (>20% от нормы), ↑ГГТП, ↑ЩФ, ↑холестерин, ↑холестерол, ↑желчных кислот, остроченное умеренное повышение АЛТ, АСТ АЛТ/АСТ <1,33, синтетическая функция печени не нарушена).
ОАМ (холурия – моча темная, конъюгированный билирубин в моче).
Кал (ахоличный стул, резкое снижение стеркобилиногена вплоть до полного отсутствия).
