Острая печёночная недостаточность: причины, клиника, диагностика, лечение

Острая печеночная недостаточность — обобщающий термин, который применяется для обозначения быстро развивающегося снижения синтетической способности печени, сочетающейся с выраженной коагулопатией: снижением протромбинового индекса (увеличением протромбинового времени) и фактора V более чем на 50% от нормы.

Тяжелая ОПН сочетается с печеночной энцефалопатией (ПЭ).

Состояние характеризуется быстрым в течение нескольких дней или недель развитием печеночной энцефалопатии и коагулопатии с геморрагическим синдромом.

Этим синдромам обычно предшествует продромальный период болезни, проявляющийся тошнотой, рвотой, желтухой.

В случаях, когда острая печеночная недостаточность является результатом передозировки ацетаминофена (парацетамола) или отравлением мухоморами или имеет ишемический генез, энцефалопатия может предшествовать развитию желтухи и продромальный период болезни отсутствует.

Очень часто острая печеночная недостаточность осложняется развитием полиорганной недостаточности, в том числе сердечно-сосудистой, почечной недостаточности, что ухудшает прогноз для пациентов.

С учетом времени развития ПЭ после появления желтухи применяются следующие новые термины:

• сверхострая печеночная недостаточность — менее 7 дней;

• острая печеночная недостаточность — от 8 до 28 дней;

• подострая печеночная недостаточность — от 4 до 12 нед.

Причины

• Вирусные гепатиты:

  • Гепатит A, B, C, D, E, серонегативный гепатит.

  • Herpes simplex, cytomegalovirus, чаще у иммунокомпрометированных пациентов.

• Прием лекарственных препаратов:

  • Ацетаминофен (парацетамол).

  • Противотуберкулезные препараты.

  • Наркотики (экстези, кокаин).

  • Идиосинкразия на антиконвульсанты, антибиотики, НПВС.

  • Аспирин у детей может привести к развитию синдрома Рея.

  • Токсины.

  • Четыреххлористый углерод, фосфор, Amanita phalloides (мухомор), алкоголь, сурогаты алкоголя.

• Сосудистые причины:

  • Ишемия, вено-окклюзионная болезнь, синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен).

• Беременность:

  • Острая печеночная недостаточность при беременности, HELLP–синдром (гемолиз,повышение печеночных ферментов, снижение уровня тромбоцитов).

• Другие:

  • Болезнь Вильсона-Коновалова, аутоиммунные заболевания, лимфома.

  • Травма.

Клиническая картина

В клинической картине можно выделить 2 ведущих синдрома.

Синдром массивного некроза печени, проявляющийся:

• нарастающей общей слабостью;

• анорексией;

• постоянной тошнотой, переходящей в рвоту;

• повышением температуры;

• нарастанием желтухи;

• появлением специфического сладковато-приторного «печеночного» запаха;

• уменьшением размеров печени (симптом пустого подреберья);

• появлением в общем анализе крови лейкоцитоза (так называемая лейкемоидная реакция), ускоренной СОЭ, снижением протромбинового индекса до 50% и ниже;

• нарастанием в биохимическом анализе крови общего билирубина за счет непрямой фракции на фоне снижения уровня АЛТ (синдром билирубино-ферментной диссоциации).

Синдром энцефалопатии (печеночная прекома и кома). Выделяют 4 стадии энцефалопатии.

Прекома 1 (фаза предвестников):

• возникает адинамия, заторможенность, замедление речи, нарушение ориентации, забывчивость;

• отмечается инверсия сна (сонливость днем, бессонница ночью), кошмары;

• появляются вегетативные расстройства (обмороки, головокружение, «мушки» перед глазами, шум в ушах, икота, зевота, повышенная потливость);

• нарастают неврологические нарушения — нарушается координация движений, появляется непостоянный и не резко выраженный хлопающий тремор рук, языка, больные сохраняют ориентацию во времени и пространстве, дают адекватные, но замедленные ответы на вопросы, выполняют простые команды.

Прекома 2:

• больные сонливы, большую часть времени дремлют или спят, при пробуждении дезориентированы, характерны стереотипность речи и поведения, реакция на словесное раздражение (обращение) замедлена, но целенаправленна, на болевые раздражения – сохранена;

• усиливаются неврологические нарушения: «хлопающий» тремор рук, снижение сухожильных рефлексов, снижение зрачковых реакций, дискоординация движений,учащениедыхания,нередковозникаютрасстройстватазовыхоргановне произвольное мочеиспускание и дефекация;

• в этот период может возникнуть острое психомоторное возбуждение, напоминающее алкогольный делирий — печеночный делирий. В этом состоянии больные теряют ориентацию, вскакивают с постели, кричат, становятся агрессивными, появляется судорожный синдром.

Кома 1 (неглубокая кома):

• сознание угнетено, реакция на окрик отсутствует, на сильные раздражители (боль,холод, тепло) – сохранена;

• неврологические изменения: широкие зрачки с почти полным отсутствием реакциина свет, симптом плавающих глазных яблок, патологические рефлексы Бабинского,Гордона, клонус мышц стоп; лицо становится маскообразным, конечностиригидные, возникают приступы клонических судорог;

• парез гладкой мускулатуры приводит к атонии кишечника с прогрессирующим вздутием кишечника, прекращением мочеотделения при полном мочевом пузыре – ischuria paradoxa.

Кома 2 (глубокая кома). Для неё характерна полная утрата реакции на любые раздражения. В качестве дополнительных синдромов выделяют:

• Отёк-набухание головного мозга.

• Геморрагический синдром.

• Острая почечная недостаточность.

• Присоединение гнойно-септической инфекции.

• Болевой синдром.

Диагностика

• Жалобы.

• Анамнез (имеются ли хронические заболевания печени, гепатиты в анамнезе, наличие беременности, употребление ЛС – в особенности ацетаминофен = парацетамол, употребление грибов и т.д.).

• Физикальное исследование (оценка сознания, цвет кожи и слизистых, болезненность при пальпации в правом подреберье, увеличение или уменьшение размеров печени).

• Лабораторные исследования (ОАК; протромбиновое время; БХ – общий билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, общий белок, глюкоза, креатинин, мочевина, Na, K, Cl, HCO3 и др.; уровень аммиака в крови – желательно в артериальной; группа крови и резус-фактор; серология на маркёры вирусных гепатитов; тест на беременность; токсикология на уровень ацетаминофена; аутоиммунные маркёры; диагностика ВИЧ.

• Специальные методы – выявление поражения печени, ЦНС, развившихся осложнений (УЗИ, ФГДС, ЭЭГ, тесты на точность тонкой моторики, тесты на быстроту познавательной деятельности).

Лечение

Залог успешного лечения острой печеночной недостаточности лежит в своевременном распознавании, адекватной терапии и рассмотрении возможности трансплантации печени.

Немедикаментозное лечение:

В диете ограничивают употребление животного белка. Животный белок следует заменить на растительный белок, обеспечивающий достаточный калораж для предотвращения отрицательного азотистого баланса. Количество белка ограничивают в соответствии со степенью тяжести печеночной энцефалопатии. При улучшении состояния доза белка может быть увеличена, однако при наличии в анамнезе печеночной энцефалопатии количество белка не должно превышать 70 г/сутки. Минимальное содержание белка для поддержания положительного азотистого баланса –40 г/сутки.

Медикаментозная терапия:

С целью уменьшения поступления аммиака из толстой кишки рекомендуется использовать:

• Невсасывающиеся антибиотики: неомицин внутрь 0,51 г каждые 6 или 12 ч 7 дней или ванкомицин внутрь 1 г 2 раза в сутки 7 дней или метронидазол внутрь 250 мг 3 раза в сутки 7 дней.

• Невсасывающиеся синтетические дисахариды: лактулоза – 30 – 90 мл/сут внутрь или в виде клизм – доза должна быть достаточной для достижения частоты стула 2-3 раза в день.

На современном уровне знаний патофизиологии печеночной энцефалопатии принято считать, что снижение уровня аммиака — наиболее значимый критерий эффективного лечения. Исходя из этого, одним из эффективных методов лечения пациентов с острой печеночной недостаточностью является применение гипоаммониемического препарата – орнитина аспартат (усиление обезвреживания аммиака в печени); лактулоза, невсасывающиеся АБ см. выше; бензоат натрия, глутаминовая кислота (связывание аммиака в крови); препараты К, дофамин (увеличение азотвыделительной функции почек).

Необходим мониторинг гемодинамики, дезинтоксикация. Показано внутривенное введение глюкозо-солевых растворы в соотношении 1:1 и коллоиды в соотношении к глюкозо-солевым растворам 1:1. Чрезмерные количества альбумина опасны прогрессированием печеночной энцефалопатии.

Очень важным моментом в лечении больных с острой печеночной недостаточностью является контроль гликемии, т.к. высок риск развития гипогликемии, и коррекция внутривенным капельным введением глюкозы.

• При наличии геморрагического синдрома пациентам показано переливание свежезамороженной плазмы.

• При желудочно-кишечном кровотечении показана терапия ингибиторами протонной помпы.

• При развитии дыхательной недостаточности показана ИВЛ.

• При развитии гепаторенального синдрома и острой почечной недостаточности показана соответствующая консервативная терапия или проведение гемофильтрации/гемодиализа.

  Самым оптимальным экстракорпоральным методом лечения пациентов с острой печеночной недостаточностью является альбуминовый диализ на аппарате MARS.

• При развитии инфекционных осложнений показана антибактериальная терапия.

• Уменьшение процессов торможения в ЦНС (липоевая кислота, пирацетам, флумазенил).

Хирургическое лечение:

Радикальным методом лечения при острой печёночной недостаточности является трансплантация печени. Лечение тяжелой ПЭ (3-4 стадии и печеночной комы), а также резистентной к терапии ПЭ во всеммире рассматривается, как период ожидания пересадки печени.

Основными показаниями для ее проведения являются: фульминантный гепатит, возраст менее 60 лет, отсутствие нарушений функции печени в предшествующий данному заболеванию период.