Пневмоцистная пневмония: этиология, пути заражения, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика с пневмококковой пневмонией, лечение

Этиология: пневмоцисты дрожжеподобный гриб (ранее ошибочно относившийся к протистам) Pneumocystis jirovecii.

Пути заражения: воздушно-капельный, воздушно-пылевой, аэрогенный и ингаляционный.

Пневмоцисты обычно выявляются в лёгких здоровых людей, однако вызывает воспалительный процесс только у лиц с иммунодефицитом, то есть пневмоцистная пневмония является оппортунистической инфекцией.

Клиническая картина

• сухой раздражающий кашель;

• субфебрильная температура;

• медленно прогрессиурющая одышка при физической нагрузке;

• подострое течение.

Часто наблюдаются кандидоз полости рта и потеря массы тела на несколько килограммов в течение нескольких недель до заболевания.

Важно отметить, что декомпенсация чаще всего наступает быстрее, чем можно было бы ожидать, как и при любой интерстициальной пневмонии. Нередко после нескольких недель антибиотикотерапии в амбулаторных условиях (не помогают даже антибиотики широкого спектра!) состояние пациента резко ухудшается, и возникает потребность в ИВЛ. В связи с этим пациент, имеющий четко выраженную одышку в покое или при физической нагрузке, должен быть немедленно госпитализирован.

Диагностика

• наличие ВИЧ в анамнезе;

• клиника;

• рентгенография (затемнение в форме бабочки (расширение корней с обеих сторон), соответствующее инфильтрации интерстициальной ткани);

• КТ (картина диффузных или диффузно-мозаичных зон снижения воздушности лёгочной ткани по типу «матового стекла»);

• исследование бронхоальвеолярного смыва (именно его, а не мокроты) на наличие АГ возбудителя (ИФА).

Существует новый диагностический метод – измерение уровня S-аденозилметионина в крови. Данное вещество является необходимым для метаболизма пневмоцист, однако они не способны производить его самостоятельно. Метод основан на снижении концентрации S-аденозилметионина в крови при ПЦП, что, по-видимому, позволяет достоверно поставить данный диагноз.

Тем не менее, вопрос о включении данного метода в рутинную диагностику еще рассматривается. Это относится и к другим сывороточным маркерам, таким как бета-D-глюкан, а также к серологическому анализу. По-видимому, бета-D-глюкан имеет преимущественное прогностическое значение и может использоваться в качестве диагностического маркера.

Дифференциальная диагностика с пневмококковой пневмонией. Часто такие симптомы пневмоцистной пневмонии (сухой раздражающий кашель, субфебрильная температура, медленно прогрессиурющая одышка при физической нагрузке) позволяют отдифференцировать заболевание от бактериальной пневмонии (продуктивный кашель без выраженной одышки, резкий подъем температуры тела до высоких значений, боль в груди).

Лечение

• Лечебное питание (диета М).

• Этиотропное лечение (продолжительность 21 день): сульфаметоксазол/триметоприм 15 − 20 мг/кг по триметоприму в 3 − 4 введения в/в, или в 3 − 4 приема внутрь.

• При pO2 менее 70 мм рт ст преднизолон внутрь 40 мг 2 раза/сут 5 дней, затем 40 мг/сут 5 дней и 20 мг/сут 11 дней с последующей одномоментной отменой (при необходимости парентерального введения преднизолон может быть заменен на метилпреднизолон в эквивалентной дозе).

• Лечение преднизолоном (метилпреднизолоном) начинают не позднее 72 часов после начала этиотропной терапии.