Сепсис: клиническая классификация, диагностика, принципы терапии

Использовавшийся ранее термин «тяжелый сепсис» исключен из современных клинических руководств, вследствие трудности его клинической идентификации и отсутствии разницы в лечении с септическим шоком. Однако данный термин продолжает использоваться в текущем варианте МКБ-10 ВОЗ для статистических целей в странах, пока не принявших современные клинические рекомендации.

Классификация сепсиса

• По характеру первичного очага: раневой, послеродовый, посттравматический, ожоговый, сепсис при заболеваниях внутренних органов.

• По локализации первичного очага/генерализации инфекции: тонзилогенный, одонтогенный, риноотогенный, уросепсис, кардиогенный, гинекологический, абдоминальный, ангиогенный.

• По клиническому течению: молниеносный (1-2 суток), острый (5-10 суток без ремиссии), подострый (2-12 недель), хронический, рецидивирующий сепсис (более 3-х месяцев).

• По наличию или отсутствию первичного очага: первичный (очаг отсутствует) и вторичный (есть первичный очаг или входные ворота).

• По особенностям развития клинической картины: ранний (до 3-х недель от внедрения инфекции) и поздний (позже 3-х недель от момента внедрения инфекции).

• По виду и характеру возбудителя: аэробный сепсис, анаэробный, смешанный, грибковый, вирусный.

• По характеру генерализации инфекции: септицемия, септикопиемия (образование метастатических, вторичных абсцессов (очагов инфекции) в различных органах и тканях).

Диагностика

Жалобы\симптомы:

• слабость, миалгия, недомогание, упадок сил, пассивное поведение;

• повышение температуры тела (жар, озноб, потливость).

• дисфункция органов приводит к появлению дополнительных симптомов и признаков в зависимости от пораженного органа (например, олигурия, одышка и т.д.).

Анамнез: наличие предсуществующего воспалительного или гнойного заболевания/процесса в анамнезе.

Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови: лейкоцитоз/лейкопения (>12х109 или <4х109 или количество незрелых форм превышает 10%), токсическая зернистость нейтрофилов, нейтрофилия, лимфопения (<1,2х109), повышенное СОЭ, повышение ЛИИ, снижение Hb, эритроцитов, Ht, тромбоцитопения (<100х109).

• Биохимический анализ крови: повышение билирубина выше 20 мкмоль/л; повышение уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ >2 норм); повышение креатинина в 1,5 раза или его прирост на 44 мкмоль/л за сутки (у пациентов с исходной гиперкреатининемией (ХПН)); снижение СКФ на 50% и более за сутки, повышение мочевины на 5,0 ммоль/л за сутки; снижение общего белка <60 г/л, альбумина < 35 г/л.

• Коагулограмма: (+)продукты деградации фибриногена, (+)Д-димеры, ПТИ <70% или МНО>1,5; фибриноген <1,5 г/л, удлинение АЧТВ> 60 сек, тромбоцитопения <100

• Кислотно-основное состояния крови: рН <7,35; дефицит оснований ≥5 ммоль/л, повышение уровня лактата крови >2 ммоль/л, РаО2 менее 60мм рт.ст., РаСО2 <35 или > 45 мм рт.ст.

• Биомаркеры сепсиса: повышение прокальцитонина, С-реактивного белка, пресепсина в 2 раза и более от референсных значений. + просеписин.

Забор анализов, включая биосреды на микробиологическое исследование, при подозрении на сепсис рекомендуется производить после установки диагноза сепсис, в частности, до начала антибактериальной терапии.

В соответствии с текущими международными рекомендациями диагноз «Сепсис» устанавливается, если имеется подозреваемая или документированная инфекция в сочетании с остро возникшей органной дисфункцией, о развитии которой заключают по индексу шкалы SOFA на 2 балла и более от базового значения.

Лечение:

• Начальная интенсивная терапия сепсиса:

  • Поддержание целевого АДср 65-75 мм рт.ст.

  • Раннее начало инфузионной терапии: начало в течение первого часа (в объеме 30 мл/кг в течение 3 часов от момента постановки диагноза «сепсис») – снижает летальность.

  • Лактат является хорошим маркером тканевой гипоперфузии. Быстрая нормализация лактата (снижение на 20% и более за 12 часов)– признак хорошего ответа на лечение.

  • Репираторная поддержка.

  • Проводится детоксикационная терапия.

  • Диуретики могут быть использованы для коррекции водной перегрузки (> 10% от общей массы тела) после выведения из шока. При высоком уровне мочевины на фоне олиго/анурии применение диуретиков не оправдано. В случае неэффективности диуретиков замещающая почечная терапия может быть применена для предотвращения водной перегрузки.

  • Методы детоксикации при невозможности использовать диуретики: плазмообмен, ультрафильтрация, гемодиафильтрация, гемодиализ.

• Остальное основное лечение состоит из:

  • Кристаллоидные растворы (Физиологический раствор натрия хлорида, Рингера лактат, Калия хлорид).

  • Коллоидные растворы (альбумин).

  • Вазопрессоры (норэпинефрин, эпинефрин).

  • Инотроп/вазопрессор (Терлипрессин, Добутамин, Допамин).

  • Антибиотики в зависимости от микроорагнизма (эмпирическое назначение внутривенных антибиотиков в течение 1-го часа после постановки диагноза сепсиса, в комбинации с антибиотиками без антианаэробной активности может применяться метронидазол).

  • Противовирусные препараты прямого действия (ацикловир).

  • Антикоагулянты (Надропарин кальций, Эноксапарин натрия, Гепарин) Не рекомендуется применение пероральных и парентеральных иммуномодуляторов, иммуноглобулинов при тяжелом сепсисе и септическом шоке.

  • Следует проводить профилактику стрессовой язвы, используя блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов или ингибиторы протонной помпы.

Виды операций при сепсисе:

• дренирование гнойных полостей;

• удаление очагов инфекционного некроза;

• удаление внутренних источников контаминации.

Индикаторы эффективности лечения:

• снижение степени интоксикации (клинически и лабораторно);

• нормализация параметров кровообращения;

• нормализация внешнего дыхания;

• нормализация функции почек.