Шигеллез: этиология, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение

Этиология

Семейство Enterobacteriaceae, род Shigella.

Шигеллы — грамотрицательные, инкапсулированные, неподвижные палочки, размером 2–3 × 0,5–0,7 мкм, факультативные анаэробы. Спор не образуют. Устойчивы во внешней среде. Быстро изменяют чувствительность к АБ. Растут на обычных питательных средах.

Обладают О- и К-антигенами. О-антиген является соматическим, термостабильным и определяет серологическую специфичность шигелл. По характеристикам О-антигенов и биохимическим свойствам род Shigella включает в себя четыре вида и четыре серогруппы возбудителей, первые три из которых подразделяются на серотипы.

Эндотоксин – липополисахарид клеточной стенки. Экзотоксины:

• цитотоксин, повреждающий мембраны эпителиальных клеток;

• энтеротоксины (термолабильный и термостабильный), усиливающие секрецию жидкости и солей в просвет кишечника;

• нейротоксин, выделяемый в основном бактерией Григорьева–Шиги (S. dysenteriae 1).

Вирулентность шигелл определяется тремя основными факторами: способностью к адгезии к мембранам эпителиальных клеток, инвазии в них, образованием токсинов.

Эпидемиология

Атропоноз.

Источник инфекции — больные острой и хронической формой, а также бактерионосители, лица с субклинической формой инфекции.

Механизм передачи возбудителя — фекально-оральный, реализующийся пищевым, водным и контактно-бытовым путями.

Инфицирование через пищевые продукты может происходить по-разному: через загрязненные овощи, ягоды, снятые с огорода, удобряемого фекалиями человека, и недостаточно обработанные перед употреблением в пищу; при заносе возбудителя в уже готовые к употреблению продукты и т. д. Особое внимание следует обратить на молоко и молочные продукты, которые также часто являются факторами передачи дизентерии.

Больные дизентерией становятся заразными с начала болезни, а иногда и с конца инкубационного периода. Длительность выделения возбудителя, как правило, не превышает недели, но может затягиваться и до 3–4 недель.

Для стран с умеренным климатом характерна летне-осенняя сезонность — чаще заболевание регистрируется в июле–сентябре, составляя, как правило, половину всей суммы заболеваний за год.

После перенесенного заболевания формируется непродолжительный типоспецифический иммунитет в пределах года.

Клиника

Инкубационный период при дизентерии составляет 1–7 дней (в среднем 2–3), но может сокращаться до 2–12 ч.

Форма, вариант и тяжесть течения дизентерии зависят от вида возбудителя, путей и способов заражения, величины инфицирующей дозы шигелл, их вирулентности, уровня резистентности, иммунитета и нутритивного статуса пациента.

Клинические проявления шигеллезов выражаются гастроинтестинальным синдромом и синдромом интоксикации.

Классификация

Острая дизентерия:

• по клиническому варианту течения различают: колитический, гастроэнтероколитический, гастроэнтеритический;

• степени тяжести различают: легкую, среднетяжелую, тяжелую и очень тяжелую;

• особенностям течения выделяют: стертое, субклиническое и затяжное;

• хроническая дизентерия: рецидивирующая и непрерывная.

Бактерионосительство шигелл: реконвалесцентное и транзиторное.

Колитический вариант. Он преобладает в случаях дизентерии, вызванной S. dysenteriae и S. flexneri.

Начинается остро. Повышение температуры, озноб, чувство жара, разбитости, снижение аппетита, адинамия, брадикардия, снижение АД. Боли в животе сначала тупые по всему животу, далее острые схваткообразные в нижних отделах слева. Усиление боли перед дефекацией, ложные позывы.

Спазм толстой кишки. Учащение стула, уменьшение в объеме испражнений, патологические примеси (ректальный плевок).

Лёгкое течение. Лихорадка до 2 суток до 38 °С. Дефекация до 10 раз в сутки. Кровь и слизь только в анализе. Полная репарация слизистой оболочки толстой кишки наступает через 2–3 недели.

Среднетяжелое. Температура тела до 38–39 °С и держится от нескольких часов до 2–4 сут. Стул 10–20 раз в сутки. Испражнения скудные, теряют каловый характер и состоят из слизи с прожилками крови. При ректороманоскопии выявляются диффузные катаральноэрозивные изменения с множественными кровоизлияниями, язвы слизистой оболочки. В гемограмме — нейтрофильный лейкоцитоз до 8–10 ∙ 109 /л, умеренный сдвиг влево.

Интоксикация и диарея продолжаются от 2 до 4–5 дней, несколько дольше сохраняются спазм, инфильтрация и болезненность толстой кишки при пальпации. Полная морфологическая репарация слизистой оболочки не ранее чем через 1–1,5 месяцев.

Тяжелое. Очень быстро и с поражением деятельности ССС, яркой симптоматикой. Температура до 40 °С. Стул более 20 раз в сутки. Из-за пареза сфинктеров возникает зияние заднего прохода, из которого непрерывно выделяются кровянисто-некротические массы («мясные помои»). Пульс частый, АД, особенно диастолическое, снижено. Границы сердечной тупости незначительно расширены, тоны сердца глухие, выслушивается акцент I тона на легочной артерии. Язык покрыт бурым налетом, сухой. Пальпация толстой кишки затруднена из-за резкой болезненности. При ректороманоскопии на всем протяжении выявляется фибринозное воспаление, очаги кровоизлияний и некроза. После отторжения фибринозных налетов и некротических масс образуются медленно заживающие язвы. В периферической крови лейкоцитоз до 12–15 ∙ 109 /л, абсолютный и относительный нейтрофилез, выраженный сдвиг влево в лейкоцитарной формуле и токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ повышается до 30 мм/ч и более. В моче обнаруживают белок, эритроциты. Период разгара болезни продолжается 5–10 дней. Полная нормализация слизистой оболочки происходит через 2 месяца и более.

Крайне тяжелое. Бурное начало с повышением температуры до 41 с потрясающим ознобом. Крайне тяжелый общий токсикоз. В зависимости от периода болезни в толстой кишке преобладают катарально-фибринозные, фибринозноязвенные и геморрагические, флегмонозно-некротические и распространенные язвенные формы воспаления. В тонкой кишке чаще всего обнаруживаются катарально-фибринозные изменения.

Гастроэнтероколитический вариант

Инкубационный период короче (6-8 часов) из-за массивного инфицирования. Чаще всего шигелла Зонне. Сначала интоксикация+гастроэнтерит, затем энтероколит. Температура 38-39°С, тошнота, рвота, урчание и боли по всему животу, обезвоживание, испражнения обильные, светлые, непереваренной пищей.

Гастроэнтеритический вариант похож на начальный гастроэнтероколитический (отличие в отсутствии признаков энтероколита на поздних сроках и отсутствие изменений толстой кишки).

Гастроэнтерит+обезвоживание. Похож на токсикоинфекцию.

Стёртое течение. Очень лёгкая форма с минимальными субъективными проявлениями. Часто остается не распознанным.Субклиническая форма. Клиники нет, а шигеллы выделяются и титр в серологии растет.

Хроническая. В 2-4% случаев. Диагноз устанавливают, если заболевание продолжается более 3 месяцев. Происходит это из-за сопутствующих заболеваний, глистных инвазий, неправильном лечении, снижении иммунореактивных свойств возбудителя, неправильном питании.

Рецидивирующая. Обострение чередуется с благополучием 2-3 месяца. При рецидиве явления интоксикации и дисфункции кишечника обычно менее выражены, чем при остром заболевании. Самочувствие больного нарушается несущественно, температура тела нормальная, реже субфебрильная, частота стула невелика (обычно 3–5 раз в сутки). Стул скудный, обычно кашицеобразный со значительной примесью слизи, а иногда — и крови. Могут беспокоить боли в животе, связанные с ходьбой, тряской, ездой, и даже переменой положения тела. Иногда беспокоят тенезмы и ложные позывы.

Непрерывная. Периоды ремиссии отсутствуют. Наблюдается прогрессирование патологического процесса и ухудшение состояния пациента. Бактерионосительство.

Диагностика

• Анамнез + клиника + лаборатория.

• Лабораторное подтверждение проводится бактериологическим и серологическим методами. Бактериологически — высев шигелл из испражнений трёхкратно. Слюна, моча, кровь — иммунологические методы, обладающие высокой чувствительностью и специфичностью: иммуноферментный анализ (ИФА), реакцию латекс-агглютинации (РЛА), реакции коагглютинации (РКА) и иммунофлюоресценции (РИФ), полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

• Парные сыворотки: увеличение не менее чем в 8 раз.

Лечение

• Инфузионная терапия, обильное питье. Энтеросорбенты.

• Спазмолитики. Дротаверина гидрохлорида (Но-шпа) по 0,04 г 3 раза в сутки, препаратов красавки (Белластезин, Бесалол, Беллалгин) 3 раза в день, папаверина гидрохлорида по 0,02 г 3 раза в день. Выраженные тенезмы могут быть ослаблены путем применения микроклизм с 0,5%-ным раствором новокаина в количестве 50–100 мл, введением ректальных свечей с красавкой или анестезином.

• Ферментные препараты: панкреатин, панзинорм в сочетании с препаратами кальция.

• Бактериотерапия, кисломолочные продукты.

Выздоровление констатируем после отрицательного бак исследования не ранее, чем через сутки после окончания АБ.