Лабораторно-диагностические тесты, характеризующие синдром холестаза

Синдром холестаза обусловлен как нарушением желчевыделительной функции гепатоцитов и поражением желчных канальцев (внутрипеченочный холестаз), так и нарушением оттока желчи по печеночным и общему желчному протокам вследствие их обтурации (внепеченочный холестаз).

Для обеих форм холестаза характерны следующие биохимические изменения:

• повышение активности щелочной фосфатазы, γ-глутамилтрансферазы (ГГТ) и некоторых других экскреторных ферментов (лейцинаминопептидазы, 5-нуклеотидазы и др.);

• гиперхолестеринемия, нередко в сочетании с повышением

• содержания фосфолипидов, β-липопротеидов, желчныхкислот;

• гипербилирубинемия (преимущественно за счет повышения концентрации прямого билирубина).

Щелочная фосфатаза (ЩФ) катализирует отщепление фосфорной кислоты от ее органических соединений. Расположена на клеточной мембране и принимает участие в транспорте фосфора. Изоферменты ЩФ обнаружены в стенках желчных протоков (внутри- и внепеченочных); в остеобластах; в слизистой оболочке кишечника; в плаценте и лактирующей молочной железе. Так как в клинической практике определяется суммарная активность ЩФ, а не изоферментов, её повышение далеко не всегда свидетельствует о повреждении печени. Для подтверждения печеночного происхождения ЩФ она должна быть повышена одновременно с другими маркерами холестаза (ГГТ, лейцинаминопептидазой и др.).

Причинами повышения «печеночной» ЩФ являются холестаз любой этиологии и локализации (внутрипечёночный – гепатит, цирроз; внепечёночный – механическая желтуха), алкогольная болезнь печени, холестатические лекарственные поврежедения печени (тетрациклин, парацетамол, фенацетин, 6-меркаптопурин, салицилаты и др.).

Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ) – микросомальный фермент, участвующий в обмене аминокислот. Наибольшая активность отмечается в почках (в 7000 раз выше, чем в сыворотке), печени (в 200-500 раз выше, чем в сыворотке) и поджелудочной железе. Незначительная активность ГГТ зарегистрирована в кишечнике, мозге, сердце, селезенке, простате.

Несмотря на то, что активность фермента наиболее высока в почках, источник сывороточной активности ГГТ – преимущественно гепатобилиарная система, и увеличение значений ГГТ в сыворотке – наиболее чувствительный лабораторный показатель при заболеваниях гепатобилиарной системы (маркер холестаза в совокупности с другими маркерами). Активность ГГТ сыворотки возрастает при всех формах заболеваний печени. Она наиболее высока в случаях обструктивных поражений печени (внутри- или подпеченочной закупорке желчевыводящих путей), достигая повышения в 5-30 раз от нормальных значений. В связи с тем, что ГГT содержится в микросомах гепатоцитов, лекарственные препараты из группы индукторов микросомального окисления могут стимулировать ее активность. К индукторам микросомальных ферментов печени относятся снотворные средства (барбитураты, хлоралгидрат), транквилизаторы (диазепам, хлордиазепоксид, мепробамат), нейролептики (хлорпромазин, трифлуоперазин), противосудорожные (фенитоин), противовоспалительные (фенилбутазон), некоторые антибиотики (рифампицин), диуретики (спиронолактон) и др. лекарственные средства. При алкогольной болезни печени (особенно остром алкогольном гепатите, развивающемся на фоне многодневного запоя) ГГТ повышается в бόльшей степени, чем другие показатели повреждения печени.

Изолированное повышение ГГТ (без ЩФ) может наблюдаться:

• на начальных этапах токсического повреждения печени (алкоголь, наркотики, лекарственные вещества, яды и т.д.);

• при гипоксическом повреждении печени (оксидативный стресс, например при диабетическом кетоацидозе);

• при опухолевом поражении печени (первичный и метастатический рак) – изменения активности ГГТ наблюдаются ранее и более выражены, чем активности других ферментов;

• при злокачественных заболеваниях предстательной железы (в простате высока активность ГГТ).

5-нуклеотидаза (5-НТ) – фермент, содержащийся во многих тканях (печень, мышцы, легкие, почки, щитовидная железа). В печени 5-НТ наиболее активна в желчных канальцах, синусоидах и купферовских клетках.

Повышение активности обычно обусловлено холестазом. В клинической практике определяется редко.

Лейцинаминопептидаза (ЛАП) в самых высоких концентрациях содержится в печени, почках и тонкой кишке. Её активность в сыворотке крови повышается, главным образом, при болезнях поджелудочной железы и всех формах внутри- и внепеченочногохолестаза.

Холестерин может рассматриваться как маркер холестаза только при его одновременном повышении с другими маркерами (билирубин, ЩФ, ГГТ и др.). При выраженном холестазе его уровень может повышаться до 18-25 и даже выше ммоль/л, превышая верхний порог определения.

Изолированное повышение холестерина имеет другие причины и не свидетельствует о холестазе. В то же время, холестерин синтезируется в печени и в случае тяжелой печеночно-клеточной недостаточности даже выраженный холестаз не сопровождается повышением холестерина (а чаще отмечается даже его снижение в рамках гепатодепрессивного синдрома).

Желчные кислоты являются надежным маркером холестаза любой этиологии, особенно длительного (билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, лекарственный гепатит, длительная подпеченочная механическая желтуха, поражение печени при алкоголизме, первичная гепатоцеллюлярная карцинома, вирусный гепатит, острый холецистит с холангитом и др.). В клинической практике в настоящее время практически не используются.