Лабораторно-диагностические тесты, характеризующие синдром печеночно-клеточной недостаточности

Для этого синдрома характерны следующие биохимические изменения:

• гипоальбуминемия и (реже) гипопротеинемия, увеличение процентного содержания щелочной фракции альбумина;

• понижение активности холинэстеразы в плазме крови;

• уменьшение концентрации холестерина;

• уменьшение содержания в сыворотке крови протромбина, фибриногена;

• гипербилирубинемия (преимущественно за счет увеличения свободного билирубина);

• уменьшение содержания V и VII факторов свертывания крови.

Альбумин — основной белок плазмы крови, составляет 40-60% от общего количества белка плазмы. Синтезируется в печени. Несмотря на небольшую молекулярную массу, отрицательно заряженные молекулы альбумина в норме практически не фильтруются в клубочках почек и не попадают в мочу. Период их полураспада в крови составляет 18-20 дней. Основная роль альбумина – участие в поддержании коллоидноосмотического (онкотического) давления плазмы и объема циркулирующей крови, а также транспорт и депонирование различных веществ. Он связывает неполярные вещества, такие как билирубин и жирные кислоты, холестерин, является переносчиком ряда гормонов – тироксина, трийодтиронина, кортизола, альдостерона. В состояниях, сопровождающихся значительным снижением содержания альбумина в плазме, общее содержание веществ, которые связываются с альбумином, уменьшается, хотя концентрация физиологически активных фракций веществ может быть в пределах нормы, и клинические изменения не возникают.

Гиперальбуминемия (повышение уровня альбумина) не имеет существенного диагностического значения, исключая состояния, связанные с дегидратацией.

Гипоальбуминемия – распространенный признак многих патологических состояний. Ее причинами могут быть:

• Понижение синтеза альбумина в печени: острые и хронические заболевания печени, амилоидоз, нарушения питания, злокачественные новообразования, застойная сердечная недостаточность, генетические дефекты образования альбумина.

• Увеличение потери альбумина: нефротический синдром; термические ожоги, травмы с повреждением тканей (синдром длительного раздавливания); транссудация или экссудация из полых органов или эпителиальных поверхностей; после кровотечения и введения кровезамещающих растворов; энтеропатии с массивной диареей, в том числе, связанные с повышенной чувствительностью к пищевым продуктам.

• Алиментарная недостаточность белка в рационе.

• Острое и хроническое воспаление: ревматические болезни; гранулематозные процессы; васкулиты; серозиты; инфекционный эндокардит; большинство бактериальных инфекций, сопровождающихся разрушением ткани; некроз ткани (в частности при злокачественных процессах); язвенные поражения кишечника; термические ожоги; некоторые паразитарные поражения.

• Повышение катаболизма: повышенная температура тела; состояния гиперметаболизма гормонального происхождения – болезнь Кушинга, тиреотоксикоз, некоторые злокачественные новообразования, преэклампсия.

• Повышение объема крови (гиперволемия): беременность, введение экзогенных эстрогенов, застойная СН.

• Прием некоторых лекарственных препаратов: аллопуринол, изониазид, декстран, эстрогены, пероральные контрацептивы, фенитоин, преднизон (высокие дозы), ибупрофен, нитрофурантоин, вальпроевая кислота, аспарагиназа, азатиоприн, хлорпропамид, цисплатин.

• Физиологическое снижение уровня альбумина наблюдается у детей раннего возраста, вследствие незрелости печеночных клеток, у женщин во время беременности, особенно в третьем триместре (вследствие гемодилюции), и во время лактации.

Исследование содержания щелочной фракции альбумина относится к тестам высокой чувствительности при печёночно-клеточной недостаточности. В норме щелочная фракция составляет около 3% от всего альбумина. Период полувыведения щелочной фракции более длительный, чем у других фракций альбумина, в связи с чем при нарушении его синтеза в печени процентное содержание щелочной фракции возрастает (при терминальном циррозе печени до 50%), а при потерях альбумина с мочой, калом и др. удельный вес щелочной фракции не изменяется.

Холинэстераза. В тканях человека обнаружены два различных фермента этого типа: ацетилхолинэстераза («истинная» холинэстераза), которая преимущественно находится в нервной ткани, скелетных мышцах и в низкой концентрации в эритроцитах; и сывороточная, или псевдохолинэстераза, которая широко распространена, присутствует в печени, поджелудочной железе, секретируется печенью в кровь. Сывороточная ХЭ является ферментом, катализирующим реакцию гидролиза ацетилхолина.

• Повышение значений: гиперлипопротеинемия IV типа; ожирение, в том числе при сахарном диабете; маниакально-депрессивный психоз; депрессивные неврозы, тревога; рак молочной железы.

• Снижение значений:

  • генетические дефекты синтеза холинэстеразы;

  • печеночная патология: цирроз, гепатит, метастатический рак печени, застойная печень при сердечной недостаточности (низкая активность указывает на тяжелое течение болезни и является плохим прогностическим признаком);

  • острая или хроническая интоксикация фосфорорганическими инсектицидами (хлорофос, дихлофос); инфаркт миокарда; легочная эмболия; онкологические заболевания (раковая кахексия); плазмаферез; поздний срок беременности; синдром мальабсорбции; состояние после хирургического вмешательства с применением миорелаксантов; применение некоторых лекарственных препаратов (например, оральные контрацептивы, анаболические стероиды, глюкокортикоиды, циметидин, циклофосфамид, др.); дерматомиозит; мышечная дистрофия; эксфолиативный дерматит.

Холестерин, протромбин, фибриноген, факторы свертывания V и VII – вещества, синтезирующиеся в печени, концентрация которых определяется в реальной клинической практике. Снижение их уровня может свидетельствовать о нарушении синтетической функции печени, наличии печеночно-клеточной недостаточности. Однако эти показатели должны оцениваться в комплексе с другими маркерами данного синдрома. Так, на начальных этапах печеночно-клеточной недостаточности у больного с заболеванием печени и выраженным синдромом холестаза уровень холестерина не только не снижен, но, напротив, может быть даже повышен.

Фибриноген относится к белкам острой фазы и при выраженном воспалительном синдроме у больного с начальной печеночно-клеточной недостаточностью его уровень также может не снижаться, а повышаться.

Синтез протромбина осуществляется в печени при участии жирорастворимого витамина К. Поэтому причиной гипопротромбинемии могут быть не только поражение паренхимы печени, но и все патологические процессы, ведущие к нарушению всасывания витамина К в кровь(механическая желтуха, заболевания кишечника и т. п.). Более чувствительным методом является прямое определение концентрации факторов свертывания в крови, однако и их уровень может быть снижен вследствие других причин (например, генетического дефекта синтеза).