Лабораторно-диагностические тесты, характеризующие синдром цитолиза

Синдром цитолиза (синдром нарушения целостности гепатоцитов) обусловлен нарушением проницаемости клеточных мембран, распадом мембранных структур или некрозом гепатоцитов с выходом в плазму ферментов.

При этом в плазме крови определяются повышенные уровни билирубина (за счет обеих фракций), АЛТ, АСТ, ЛДГ5, альдолазы, α-глутатион S-трансферазы, железа, витамина В12, глутамат-дегидрогеназы (ГлДГ), сорбитдегидрогеназы (СДГ), орнитин-карбамоилтрансферазы (ОКТ). ГлДГ, СДГ, ОКТ, являясь печено-специфическими ферментами, тем не менее, в рутинную клиническую практику не внедрены. Наиболее часто в клинической практике определяется активность аминотрансфераз, однако специфичность и чувствительность данных показателей не особенно высока.

Учитывая тот факт, что данный фермент содержится в цитоплазме различных типов клеток, его уровень в крови возрастает при самых разных процессах, сопровождающихся гибелью клеток.

При заболеваниях печени АЛТ является более специфичным маркером, чем ACT. В острых случаях активность фермента в сыворотке может превышать нормальные значения в 50-100 и более раз. При остром вирусном гепатитеповышение АЛТ происходит ещё до развития клинической картины в продромальный период (за 5 дней до желтухи – у 50% больных, за 2 дня – у 90%). При безжелтушной форме АЛТ также повышается. При хронических гепатитах (особенно вирусном гепатите С) не всегда прослеживается корреляции между уровнем АЛТ (АСТ) и выраженностью морфологических изменений в печени (при высокой гистологической активности уровни аминотрансфераз остаются в пределах нормальных значений).

По уровню АЛТ (и, в меньшей степени, АСТ) судят о биохимической активности заболевания печени. Повышение показателя в 1,5-3 раза от верхней границы нормы свидетельствует о минимальной активности процесса, в 4-10 раз – об умеренной, более 10 раз – о высокой биохимической активности.

Причины повышения АЛТ:

• некроз печеночных клеток любой этиологии (вирусный гепатит, токсическое поражение печени и др.);

• лечение гепатотоксическими препаратами (психотропные средства, анаболические стероиды, контрацептивы, салицилаты, сульфаниламиды, антибиотики, иммунодепрессанты, противоопухолевые препараты, средства для наркоза);

• цирроз печени;

• рак печени (первичный и метастатический);

• жировой гепатоз и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ);

• механическая желтуха (вторичный холестатический гепатит);

• хронический алкоголизм, алкогольная болезнь печени;

• тяжёлый панкреатит; обширный инфаркт миокарда; миокардит; правожелудочковая сердечная недостаточность; обширная травма с повреждением мышечной ткани; миозит; мышечная дистрофия; шок, гипоксия (например, астматический статус); тяжелые ожоги; гемолитические заболевания (при внутрисосудистом гемолизе).

Наиболее высокая активность выявляется в сердце, печени, скелетной мускулатуре, нервной ткани и почках, меньшая – в поджелудочной железе, селезенке, легких. В клетках представлена митохондриальной (2/3) и цитоплазматической (1/3) фракциями.

Так как АЛТ локализуется в цитоплазме, а ACT – преимущественно в митохондриях, то при заболеваниях печениАСТ повышается в меньшейтстепени, чем АЛТ. Значительное повышение АСТ свидетельствует о более тяжелом повреждении гепатоцита. При инфаркте миокарда АСТ – один из ранних маркеров повреждения сердечной мышцы, однако специфичность его не высока.

Причины повышения АСТ:

• инфаркт миокарда; острый ревмокардит; тромбоз легочной артерии; кардиохирургические вмешательства, ангиокардиография; тяжелый приступ стенокардии;

• гепатиты различной этиологии (вирусные, токсические, алкогольные);

• холестаз;

• рак печени (первичный и метастатический);

• травмы скелетных мышц; миопатии; острый панкреатит.

Нередко в клинической практике для дифференциальной диагностики заболеваний печени и миокарда используется коэффициент де Ритиса (соотношение АСТ к АЛТ), который в норме равен 0,8-1,33. Так как при болезнях печени преимущественно повышается АЛТ, этот коэффициент снижается до 0,2-0,5. При патологии сердца, напротив, повышение АСТ преобладает и коэффициент де Ритиса повышается.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) катализирует обратимую реакцию окисления L-лактата в пируват. ЛДГ – цитоплазматический цинксодержащий фермент, обнаруживающийся практически во всех органах и тканях человека, концентрация его внутри клеток намного выше, чем в сыворотке крови.

Наибольшая активность отмечается в почках, печени, сердце, скелетных мышцах, поджелудочной железе, клетках крови (разные ткани различаются по изоферментному составу ЛДГ).

В тканях с преимущественно аэробным обменом веществ (сердце, мозг, почки) наибольшей ЛДГ-активностью обладают изоферменты ЛДГ1и ЛДГ2. В легочной ткани – ЛДГ3. В тканях с выраженным анаэробным обменом веществ (печень, скелетные мышцы) преобладают изоферменты ЛДГ4 и ЛДГ5. В сыворотке крови здорового человека постоянно обнаруживают все пять изоферментов ЛДГ. Умеренное повышение ЛДГ наблюдается при заболеваниях печени (менее выраженное, чем повышение аминотрансфераз).

Альдолаза. Активность альдолазы повышается при многих патологических состояниях, сопровождающихся повреждением и разрушением клеток. Наибольшей специфичностью при повреждении гепатоцитов обладает изофермент альдолазы типа В, поскольку в организме он содержится только в печени и в норме в крови не определяется. В клинической практике не используется.

Альфа-глутатион-S-трансфераза – фермент системы глутатиона. В клинической практике не используется.

Сывороточное железо может быть повышено при синдроме цитолиза, так как в гепатоците железо депонируется. Если его уровень повышенодновременнос повышением аминотрансфераз, то это можно считать проявлением цитолитического синдрома. Если же отмечается повышение сывороточного железа при нормальном уровне аминотрансфераз, то необходимо искать другую причину (например, первичный гемохроматоз, вторичная перегрузка железом и др.).