Тактика врача при анафилактическом шоке

Цели лечения: восстановление функции всех жизненно важных систем и органов.

Немедикаментозное лечение

• Прекратить поступление аллергена в организм (остановить введение лекарственного средства, удалить жало насекомого и т.д.).

• Уложить больного с приподнятым ножным концом, обеспечить проходимость верхних дыхательных путей и доступ кислорода.

• Выше места введения медикамента или ужаления по возможности наложить жгут.

• Обеспечить поступление к больному свежего воздуха или ингалировать кислород (по показаниям). Кислород поступает через маску, носовой катетер или через воздуховодную трубку, которую устанавливают при сохранении спонтанного дыхания и отсутствии сознания.

• Мониторировать АД, пульс, частоту дыхательных движений. При отсутствии возможности подсоединить монитор измерять АД, пульс вручную каждые 2-5 минут, контролировать уровень оксигенации.

• При отсутствии дыхания и кровообращения начать СЛР. Взрослым компрессию грудной клетки (непрямой массаж сердца) проводить с частотой 100 в минуту на глубину 1/3 толщины грудной клетки; детям – 100 в минуту на глубину 4-5 см (младенцам 4 см). Соотношение вдохов с компрессией грудной клетки – 2:30.

У больных с нарушением проходимости дыхательных путей вследствие отека глотки и гортани необходимо интубировать трахею. В случаях невозможности или затруднений при интубации необходимо выполнить коникотомию (экстренное рассечение мембраны между щитовидным и перстневидным хрящами). После восстановления проходимости дыхательных путей необходимо обеспечить дыхание чистым кислородом. Перевод больных на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) показан при отеке гортани и трахеи, некупируемой гипотонии, нарушении сознания, стойком бронхоспазме с развитием дыхательной недостаточности, некупирующимся отеке легких.

Медикаментозное лечение

Применение адрено-допаминостимуляторов:

• раствор адреналина гидрохлорида 0,1% (является препаратом выбора);

• раствора эпинефрина 0,1%:

  • в/м в середину переднелатеральной поверхности бедра, 0,3-0,5 мл (0,01 мл/кг веса, максимум – 0,5 мл) (В), при необходимости введение эпинефрина можно повторить через 5-15 минут;

  • при отсутствии периферических венозных доступов:

    • эндотрахеально через интубированную трубку;

    • в бедренную вену или другие центральные вены.

Введение прессорных аминов с целью повышения АД (в/в капельно):

Норэпинефрин, 2-4 мг (1-2 мл 0,2% раствора), разведя в 500 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия, со скоростью инфузии 4-8 мкг/мин до стабилизации АД.

Допамин (в/в капельно):

• 400 мг растворяют в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы с начальной скоростью введения 2-20 мкг/кг/мин, титруя дозу, чтобы систолическое давление было более 90 мм рт.ст.;

• при тяжелом течении анафилаксии доза может быть увеличена до 50 мкг/кг/мин и более;

• суточная доза 400-800 мг (максимальная — 1500 мг).

При стабилизации гемодинамических показателей рекомендовано постепенное снижение дозы. Отмена адреномиметиков производится после стойки стабилизации АД.

• Инфузионная терапия в/в капельное (струйное) введение плазмозамещающих препаратов: раствор натрия хлорида 0,9% (или другие изотонические растворы), 1-2 литра (5-10 мл/кг впервые 5-10 минут).

• Гормональная терапия: в начальной дозе: дексаметазон 8-32 мг в/в капельно; или преднизолон 90-120 мг в/в струйно; или метилпреднизолон 50-120 мг в/в струйно; или бетаметазон 8-32 мг в/в капельно.

Длительность и доза ГКС подбирается индивидуально в зависимости от тяжести клинических проявлений. Пульс-терапия ГКС не целесообразна.

Противоаллергическая терапия

Применение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов возможно только на фоне полной стабилизации гемодинамики и при наличии показаний.

Препараты выбора:

• клемастин 0,1%-2 мл (2 мг), внутривенно или внутримышечно; или

• хлоропирамина гидрохлорид 0,2%, внутривенно или внутримышечно1-2 мл; или

• дифенгидрамин 25-50 мг, при внутримышечном введении разовая доза составляет 10-50 мг (1-5 мл), максимальная разовая доза – 50 мг (5 мл), высшая суточная доза – 150 мг (15 мл). в/в препарат вводить капельно в дозе 20-50 мг (2-5 мл) в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.

Применение бронходилятаторов:

При сохраняющемся бронхообструктивном синдроме несмотря на введение эпинефрина:

• аминофиллин;

• внутривенно струйно медленно 5-6 мг/кг 2,4% раствора в течение 20 мин;

• внутривенно капельно 0,2-0,9 мг/кг в час (до устранения брохоспазма).

Ингаляционная терапия:

• раствор сальбутамола 2,5 мг/2,5 мл (через небулайзер);

• увлажненный кислород (под контролем SpO2).