Вирус-ассоциированный цирроз печени: классификация, клинка, диагностика, лечение

Этиология: хронические вирусные гепатиты В, В+Д, С, С+Д.

Классификация циррозов

Морфологические варианты:

• мелкоузловой или лимфонодулярный (менее 3 мм в диаметре);

• крупноузловой или макронодулярный (более 3 мм в диаметре);

• смешанный ЦП (мелкие+большие).

По тяжести:

• класс А (компенсированный);

• класс В (субкомпенсированный);

• класс С (декомпенсированный).

Патогенез

На примере ВГВ. Вирус гепатита В попадает в организм и стремится к печени. По пути вырабатывает антиген (HBS Ag), который не вызывает должной активации иммунной системы хозяина, что приводит к персистенции. В фазу репликации продуцируются еще и мощные иммуногенные антигены Е и С. Это вызывает активацию иммунной системы, каскад иммунологических взаимодействий и реакций, приводящий к киллерному эффекту (Т-киллера) — гибель вируса вместе с инфицированной клеткой.При адекватном ответе иммунной системы наступает выздоровление. При недостаточности системы эндогенного интерферона, а также Т-лимфоцитов персистенция и репликация вируса продолжаются, формируется хронический процесс.

Гибель гепатоцитов – формирование узлов регенерации (разрастаются во все стороны и подживают здоровые клетки) – фиброгенез (происходит активация звёздчатых клеток, которые активно продуцируют коллаген 4 типа, он откладывается в пространстве между гепатоцитом и эндотелиальной клеткой (пр-во Диссе)) – изменения в сосудистой архитектонике.

Клиника

Хронические вирусные гепатиты протекают в виде смены обострений и ремиссий. В период обострения клиническая картина напоминает острый гепатит.

Характерен астеновегетативный синдром, похудание, транзиторная желтуха, боли в правом подреберье, диспептические расстройства. Наблюдается портальная гипертензия. Формируется порто-системное шунтирование. Нарушаются все виды обменов веществ.

При объективном исследовании обращает внимание гепатомегалия, консистенция печени, мягкая при остром гепатите, постепенно уплотняется. В период обострения печень может быть болезненной. Иногда определяются единичные «сосудистые звездочки». У части больных с ХГВ и С обнаруживают системные проявления (артрит, васкулит, нефрит, «сухой синдром» и др. (Т- киллер)). В ряде случаев ХГ длительное время не манифестируют и заболевание печени диагностируется уже стадии цирроза печени, особенно это относится к ХГС («ласковый убийца»).

Диагностика

Сбор анамнеза.

Физикальное исследование:

У пациентов с циррозом печени наблюдаются симптомы астенического, болевого, геморрагического, диспептического, холестатического синдромов. Можно обнаружить печеночные знаки (сосудистые звездочки, лаковый язык), желтуху, гепатоспленомегалию, нарушения со стороны репродуктивной системы (у М гинекомастия). Типично похудание, как вследствие уменьшения жировой ткани, так и в результате атрофии мышц. На поздних стадиях заболевания развиваются: отечно-асцитный синдром, портальная гипертензия, печеночная энцефалопатия.

ОАК: У больных циррозом печени наблюдается уменьшение количества тромбоцитов. Развитие анемии или другихцитопений наблюдается на поздних стадиях заболевания. При гиперспленизме развивается панцитопения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения).

БХ: Существенное повышение АлАТ,АсАТ, ГГТП (гамма-глутамилтранспептидазу), ЩФ (щелочная фосфатаза), аммиака в крови (энцефалопатия) УЗИ, КТ – увидим цирроз своими глазами.

Определяем причину цирроза:

Если есть HBsAg, то это ВГВ. Можно ещё найти anti-HBc. Если активный процесс, будет найдено ДНК ВГВ. Если всё в прошлом, будет найден anti-HBs. Если найден anti-HDV, то в организме тусовка вирусов гепатита В и Д.

Если есть anti-HCV, то это ВГС. Можно найти РНК ВГС.

Лечение

При остром гепатите В или B и дельта после выписки пациента продолжают противовирусное лечение, начатое в стационарных условиях (аналоги нуклеоз(т)идов (ламивудин 100 мг/сут внутрь или тенофовир 300 мг внутрь 1 раз/сут до достижения HBs-сероконверсии продолжительностью не менее 3 месяцев или HBe-сероконверсии продолжительностью не менее 12 месяцев).

При затяжном течении гепатита С назначают противовирусное лечение:

• софосбувир/ледипасвир 400/90 мг внутрь 1 раз/сут (генотип 1)

• или омбитасвир/паритапревир/ритонавир 12,5/75/50 мг (2 таб утром) в сочетании с дасабувиром 250 мг внутрь по 1 таб 2 раза/сут (утром и вечером) (генотип 1b)

• или софосбувир/велпатасвир 400/100 мг внутрь 1 таб 1 раз/сут (все генотипы) – длительностью 8 недель

• или софосбувир 400 мг в сочетании с даклатасвиром 60 мг внутрь по 1 таб 1 раз/сут одновременно в один прием (все генотипы) – длительностью 12 недель.