Абсцессы печени: этиопатогенез, клиническая картина, диагностика, лечение

Этиопатогенез

• занос инфекции:

  • гематогенным (с током крови);

  • лимфогенным (с током лимфы);

  • холангиогенным (с желчью) – заражение паразитами происходит энтеральным путем;

  • контактным путём (при прорыве в ткань печени эмпиемы желчного пузыря и пенетрации в нее гастродуоденальных язв, при открытых травматических повреждениях печени и при поддиафрагмальных абсцессах различной этиологии);

• посттравматические (ишемические);

• криптогенные (причина неизвестна).

В зависимости от возбудителя

• бактериальные;

• паразитарные (амебные).

Самый распространённый источник инфекции (35% случаев) при абсцессах печени — заболевания желчных путей (холангит или острый холецистит). У 10-20% пациентов с абсцессами печени, обусловленными заболеваниями желчных путей, выявляются злокачественные опухоли поджелудочной железы, общего желчного протока и ампулы фатерова соска. К развитию абсцессов печени могут также привести хирургические или эндоскопические вмешательства на желчных протоках. Иногда абсцессы печени образуются вследствие паразитарной инвазии желчных путей (круглыми червями или трематодами), что вызывает инфицирование желчи.

Второй по частоте источник инфекции при абсцессах печени — внутрибрюшные инфекции, когда бактерии попадают в печень по воротной вене.

В 30% случаев к образованию абсцессов печени приводят дивертикулит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит и перфорация кишки.

Достаточно редко причиной возникновения абсцесса печени служит аппендицит; исключение составляют пожилые пациенты и больные с нарушениями иммунного статуса, у которых диагноз аппендицита ставится поздно.

Клиника

Триада симптомов:

• постоянные, при поддиафрагмальной локализации абсцесса боли иррадиируют в правое плечо, лопатку и надплечье;

• гипертермия (38 и выше);

• гепатомегалия.

Желтуха при солитарных абсцессах встречается достаточно редко. При холангиогенных абсцессах желтуха отмечается практически у всех больных и носит паренхиматозный характер.

При поверхностном (субсерозном) расположении гнойника в правой доле печени можно выявить локальную болезненность в межреберных промежутках, соответствующую зоне проекции абсцесса (симптом Крюкова).

Диагностика

• ОАК: анемия, лейкоцитоз (сдвиг влево), увеличение СОЭ БАК: АСАТ, АЛАТ.

• УЗИ.

• КТ/МРТ.

• Ангиография.

• ПТАБ (пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии) под контролем УЗИ.

• Установить микробную флору, установить чрескожный чреспечёночный дренаж с целью проведения лечебной санации полости абсцесса, подобрать антибиотик.

• Эластография.

Лечение

• Антибиотикотерапия (цефалоспоринового ряда 2 (цефокситин) и 3 (цефотаксим, моксалактам) поколений), при амебных – метронидазол.

• Дезинтоксикация.

• Чрескожная пункция полости гнойника под контролем УЗИ и КТ (+/- дренаж).

• Сегментарная резекция.

Осложнения – прорыв гнойника:

• в свободную брюшную полость с развитием распространенного гнойного перитонита или поддиафрагмального абсцесса.

• просвет полого органа (желудок, ободочная кишка).