Амебиаз: клиническая картина, диагностика, лечение, показания к оперативному лечению

В настоящее время амебиаз представляет собой одну из крупнейших медицинских и социальных проблем населения развивающихся стран (низки уровень санитарии, миграция, тяжелое экономическое положение) и является одной из наиболее частых причин смерти при паразитарных болезнях кишечника.

Патогенез

Жизненный цикл включает 2 стадии:

• вегетативная (трофозоит)

• стадия покоя (циста)

Источник – больной человек, с фекалиями которого выделяются цисты амебы, вегетативные и тканевые формы.

Инкубационный период – 3-6 недель

Заражение человека происходит при проглатывании цист. Заглоченные цисты в тонкой кишке эксцистируются, давая поколение трофозоидов. Трофозоиды опускаются в толстую кишку, где наиболее благоприятные условия существования. Внутрипросветные формы могут превращаться в тканевые формы амеб (больше размер, есть способность прикрепляться к СО, фагоцитировать эритроциты) под воздействием цитолизинов и протеолитических ферментов внедряются в СО, затем в подслизистый и мышечный слой толстой кишки. Цитолиз эпителиальных и железистых клеток, некроз подслизистого и мышечного слоев с образованием язв разной глубины и диаметра (до 1-1,5 см), проникающих до серозного слоя. Язвы рубцуются, иногда с образованием амебом, закрывающих просвет кишки. При язвенном разрушении сосудов амебы заносятся в печень, легкие, мозг, где возникают абсцессы. В ходе продвижения по кишечнику трофозоиды образуют цисты, которые выделяются с фекалиями.

Клинические формы проявления амебиаза

• Неосложненный кишечный амебиаз – амебиазная дизентерия.

• Кишечные осложнения амебиаза.

  • Амебный сегментарный колит с точечной перфорацией кишки.

  • Амебный некротический колит.

  • Амебомы.

  • Кишечные кровотечения.

  • Рубцовые сужения кишки.

• Внекишечные осложнения амебиаза.

  • Амебные абсцессы печени.

  • Амебиаз кожи промежности.

  • Абсцессы других органов.

• Амебиаз в сочетании с другими паразитарными заболеваниями.

Кишечный амебиаз (основная форма)

Клиника:

• провекает в виде острого колита, фульминантного колита, первично хронического амебиаза;

• начинается постепенно (иногда остро) с невыраженной интоксикации, субфебрилитета, тошноты;

• прогрессирующая диарея (5-6 раз со слизью, затем чаще, стекловидной массой, позже «малиновое желе»);

• постоянные и схваткообразные боли в животе, усиливающиеся при дефекации;

• при хронизации – боли слабые, болезненный живот при поражении прямой кишки – мучительные тенезмы;

• астенический синдром, кахексия и дефицит белков и витаминов.

Осложнения кишечного амебиаза

• Перфорация кишечника, чаще в области слепой кишки, реже в ректосигмоидальном участке, которая может вести к перитониту и абсцессу брюшной полости.

• Амебный аппендицит.

• Массивное кишечное кровотечение за счет эрозии крупной артерии язвой.

• Амебома — опухолевидное разрастание в стенке толстого кишечника, преимущественно в восходящей, слепой и прямой кишках. Состоит из фибробластов, коллагена и клеточных элементов. Содержит относительно небольшое число амеб.

• Амебная стриктура кишечника – образуется грануляционной тканью. Стриктуры обычно единичные и расположены в области слепой или сигмовидной кишки, содержат трофозоиты амеб; часто бессимптомны; иногда способствуют развитию запоров и частичной кишечной непроходимости.

Диагностика

• Колоноскопия (язвы, полипы, кисты, амебомы, рубцовые деформации);

• ОАК (гипохромная анемия, эозинофилия, лимфоцитоз, увеличение СОЭ);

• микроскопия нативных мазков фекалий, содержимого из дна язв (тканевая и большая вегетативная формы амеб, при носительстве – малая вегетативная форма или цисты, в острой стадии – амебы с эритроцитами в цитоплазме (амебы-гематофилы), кристаллы Шарко – Лейдена характерной вытянутой ромбовидной формы.

Амёбные абсцессы печени (самое частое осложнение)

75% случаев локалируютсяся в правой доли печени.

Патогенез

Амебоидный гепатит: амебы из кишечника гематогенно попадают в капилляры печени, где возникает фокус круглоклеточной инфильтрации, который под действием ферментов паразита превращается в очаг некроза. Образуется полость с неровными обрывистыми стенками, заполненная густым содержимым из расплавленных тканей шоколадного цвета, а позже — жидким гноем без запаха кофейного цвета. При присоединении инфекции гной приобретает зловонный запах и бело-зеленоватую окраску. Возникающие абсцессы сливаются и образуют крупные гнойные полости, вмещающие до 1 литра.

Клиника

Острый амебный абсцесс:

• Болевой синдром: постоянная боль в правом подреберье, интенсивная с иррадиацией в правую лопатку, плечо.

• Воспалительный синдром: лихорадка, озноб, лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ, возрастание титра С-РБ.

• Диспептический синдром: обострение амебного колита с нарушением стула.

• Нарушение ф-ции печени: гипербилирубинемия, иктеричность склер, диспротеинемия.

• Местно: болезненность в межреберье, ограниченая пастозность кожи соответственно местнорасположению гнойника, увеличение размеров и болезненность печени, локальный дефанс.

Хронический амебный абсцесс:

• Состояние больных средней тяжести.

• Болевой, воспалительный и перитонеальные с-мы не выражены.

• Печень увеличена значительно, плотная.

• В зоне абсцесса имеется выбухание.

• Резкое похудание больного, землистый цвет кожи (кахексия, напоминающая раковую).

Атипичные формы

• Плевро-легочная форма – при поддиафрагмальной локализации абсцесса. В клинике преобладают с-мы правосторонней нижнедолевой плевропневмонии.

• Почечная форма – при расположении абсцесса вблизи нижне-латеральной поверхности печени с вовлечением в процесс паранефрия и почки.

• Септическая форма – проявляется симптомами общей гнойной интоксикации при отсутствии местных признаков.

• Кишечная форма – когда симптомы абсцесса печени затушевываются резкими проявлениями дезинтерии.

Диагностика

• Rg: высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы; реактивный плеврит и базальная пневмония на стороне поражения; полость с горизонтальным уровнем жидкости при наличии газообразующей флоры.

• Радиоизотопное гепатосканирование с использованием 99mTc позволяет дифференцировать бактериальный (горячий очаг) и амёбный (холодный очаг) абсцессы печени.

• УЗИ, КТ, МРТ печени – выявляют гомогенное гипоэхогенное объемное образование в печени.

• Лапароскопия в трудных случаях.

• Нахождение цист и тканевой формы амеб в кале.

• Диагностическая пункция под контролем УЗИ или КТ с последующим бактериологическим исследованием.

• Положительные рез-ты серологических тестов – РГА, РСК, ИФА.

Другие формы

Амебный перикардит

Обычно развивается за счет прорыва абсцесса печени из левой доли через диафрагму в перикард, что может вести к тампонаде сердца и летальному исходу.

Церебральный амебиаз

Форма гематогенного происхождения. Абсцессы могут быть единичные и множественные; находятся в любом участке мозга, но чаще в левом полушарии. Обычно острое начало и молниеносное течение с летальным исходом.

Кожный амебиаз

Встречается чаще у ослабленных и истощенных больных. Язвы обычно локализуются в перианальной области, на месте прорыва абсцессов в области фистулы. У гомосексуалистов возможны в области половых органов.

Лечение

Консервативное: метронидазол, тинидазол + хлорохин (при внекишечных проявлениях).

Показания к операции

• Большой абсцесс, разрыв.

• Неэффективность консервативного лечения.

• Осложнения.

Хирургическое лечение: эвакуация содержимого абсцесса путем вскрытия и дренирования полости гнойника.

Абсцессы печени вскрываются в зависимости от лок-ции чрезбрюшинным, чресплевральным, комбинированным доступом.

• пункция абсцесса с повторной аспирацией гноя с введением антимикробных препаратов под контролем УЗИ;

• резекция печени.