Аневризмы аорты: классификация (по локализации, форме, происхождению, патогенезу, величине), гемодинамические нарушения, клиническая картина, диагностика, лечение, осложнения

Аневризмы встречаются примерно в 1% вскрытий. Аневризмы аорты образуются в возрасте 30-60 лет, как правило, у мужчин. Чаще наблюдаются аневризмы брюшной аорты (37,2%), а также восходящей части аорты (22,9%).

КЛАССИФИКАЦИЯ

• По локализации:

  • грудного отдела: синуса Вальсальвы; восходящей части; дуги; нисходящей части; грудной и брюшной частей; комбинированные аневризмы;

  • брюшного отдела: супраренальные — аневризмы верхнего отдела брюшной аорты с вовлечением отходящих от нее ветвей (I тип), инфраренальные — без вовлечения бифуркации аорты (II тип), инфраренальные — с поражением бифуркации аорты и подвздошных артерий (III тип), тотальные аневризмы (IV тип).

• По форме:

  • мешотчатые – представляют собой локальное выпячивание стенки, занимающее не более половины диаметра аорты. Мешотчатые аневризмы брюшного отдела аорты подразделяются на боковые, распространяющиеся на подвздошные артерии (мешотчатые аортоподвздошные аневризмы) и аневризмы, спускающиеся в малый таз (аневризмы типа лягушки);

  • веретенообразные — образуются вследствие равномерного расширения стенки аорты по всей или большей части окружности ее определенного сегмента.

• По происхождению:

  • приобретенные: невоспалительные (атеросклеротические, травматические); воспалительные (сифилитические, вследствие неспецифического аортоартериита, микотические и т. д.); идиопатические;

  • врожденные;

• По строению аневризматического мешка (они же патогенетические):

  • истинные аневризмы имеют строение, идентичное строению стенки аорты;

  • ложные — стенка аневризмы образована рубцовой тканью; расслаивающие.

• По характеру клинического течения: бессимптомные, типичные, неосложненные, осложненные (разрывом, расслоением, тромбозом, обызвествлением и т. д.).

• По величине: малые аневризмы (d = 3-5 см); средние (d = 5-7 см); большие (d = более 7 см); «гигантские» (в 8-10 раз превышают диаметр инфраренального сегмента аорты).

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Аневризмы грудной части аорты могут достигать больших размеров, узурировать грудину, ребра, позвонки, выпячивать грудную стенку в местах своего расположения. Аневризму брюшной аорты, если она располагается ниже места отхождения почечных артерий, можно пропальпировать. При перкуссии слышен тупой звук. При аускультации над аневризмой можно прослушать шум, связанный с завихрением крови и напряжением стенок аневризмы при заполнении ее кровью. При травматической аорто-венозной аневризме (или свище) шум слышен во время систолы и во время диастолы, он постоянный. При локализации аневризмы в области дуги аорты можно наблюдать уменьшение, запаздывание, а иногда и отсутствие пульса на периферических артериях одной из верхних конечностей или на сонных артериях, так как аневризма выполняет роль резервуара крови.

Клиническая картина аневризмы складывается из симптомов, вызванных давлением аневризмы на окружающие органы. При сдавлении чувствительных нервов появляются боли в спине, пояснице, по ходу межреберных нервов и долгое время могут оставаться единственным проявлением аневризмы. При аневризмах восходящей части аорты боли носят стенокардитический характер с иррадиацией в левое плечо или лопатку. Разрушив позвонки, аневризма может сдавить спинной мозг, вызвав сильные боли или параплегию. При аневризмах дуги аорты, вследствие сдавления возвратного нерва, вероятны изменения голоса, затруднение глотания, приступы удушья и кашля. Если аневризма сдавливает блуждающий нерв, могут появиться симптомы, напоминающие бронхиальную астму. При сдавлении симпатических нервных стволов возможны анизокория, синдром Горнера, усиленное локальное потоотделение. Сдавление крупных вен может, в частности, вызвать синдром верхней полой вены, при сдавлении безымянной и подключичной вен появляется цианоз, набухание и расширение вен, отек соответствующей части тела. При сдавлении пищевода возникает дисфагия.

Непосредственного влияния на деятельность сердца аневризма не оказывает, изменения в нем чаще связаны с сопутствующей аневризме недостаточностью аортального клапана или гипертонической болезнью. Для пациентов с врожденной аневризмой дуги аорты при синдроме Марфана характерны высокий рост, худощавое телосложение, воронкообразная грудная клетка, кифосколиоз, повышенная слабость связочного аппарата. Заболевание обусловлено нарушениями метаболизма хондроитинсерной кислоты и основной субстанции соединительной ткани.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить следующие симптомы: обызвествление стенок аневризмы, отклонение пищевода, расширение тени аорты (необходимо дифференцировать от опухолей и кист средостения).

Наиболее достоверные данные о заболевании можно получить при рентгеноконтрастном исследовании (аортография).

КТ позволяет выявить следующие симптомы: расширение просвета аорты, наличие в ней тромботических масс, расслоения, парааортальную гематому, очаги кальциноза.

В ряде случаев диагноз «аневризма аорты» ставят только в процессе операции.

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое вмешательство является единственным эффективным методом лечения аневризм грудной части аорты. Выполняют резекцию аневризматического мешка в сочетании с протезированием, иногда приходится включать в протезирование и устья крупных сосудов, отходящих от дуги аорты. Операцию выполняют в условиях искусственного кровообращения. При веретенообразных аневризмах выполняют операцию обертывания аневризматического участка лавсановой сеткой. Летальность после операций составляет 7-30% и зависит от локализации аневризмы.