Атипичные перфорации гастродуоденальных язв

Прикрытая перфорация язвы

Это вариант перфорации язвы, при котором отверстие в желудке и двенадцатиперстной кишке закрывается стенкой прилежащего органа, пленкой фибрина, складкой слизистой оболочки, кусочком пищи. Чаще прикрытая перфорация бывает при локализации язвы на передней стенке желудка и ДПК. В течении заболевания выделяют две фазы: перфорации и угасания симптомов. В фазе перфорации желудочно-дуоденальное содержимое поступает в брюшную полость. Наблюдающаяся при этом клиническая картина ничем не отличается от таковой при типичной перфорации язв. Фаза угасания симптомов начинается после прикрытия перфорационного отверстия, что чаще происходит через 30-60 мин после наступления прободения. Постепенно уменьшаются интенсивность боли, напряжение мышц живота, выраженность симптома Щеткина-Блюмберга. Общее состояние больного улучшается. Если перфорационное отверстие прикрылось достаточно прочно, а в свободную брюшную полость поступило незначительное количество желудочного или дуоденального содержимого, то при назначении больному соответствующего лечения может наступить выздоровление. Однако достаточно часто прикрытие разрушается и клиническая картина перфоративной язвы прогрессирует (двухфазное прободение).

Диагностика прикрытой перфорации язвы. О наличии прикрытой перфорации свидетельствуют острое начало заболевания и постепенное угасание симптомов прободения. Во второй фазе часто определяют болезненность и умеренное напряжение мышц при пальпации правого верхнего квадранта живота (симптом Виккера), слабо выраженные признаки раздражения брюшины, субфебрильную температуру, лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево. При обзорной рентгенографии (скопии) органов брюшной полости и поддиафрагмальных пространств часто обнаруживается незначительное количество газа под диафрагмой. В сомнительных случаях н если с момента перфорации прошло менее двух суток, выполняется пневмогастрография, фиброгастродуоденоскопия с последующей обзорной рентгенографией брюшной полости и поддиафрагмальных пространств или УЗИ. Информативна лапароскопия.

Атипичные перфорации

Часто прободение сочетается с кровотечением. Этот вид перфорации наблюдается в случае прободения язв, расположенных забрюшинно на задней стенке ДПК, в кардиальном отделе желудка, язв задней стенки желудка, при значительном спаечном процессе, образующем замкнутое пространство вокруг излившегося желудочно-дуоденального содержимого.

Для атипичной перфорации язвы, как правило, характерно отсутствие типичных симптомов прободения, т. е. острого начала заболевания (кинжальная боль), доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки, быстрого развития перитонита. Больных беспокоит незначительная ноющая боль в верхнем этаже брюшной полости, иногда отдающая в спину. Отмечаются слабость, повышение температуры тела.

Вовремя не диагностированная атипичная перфорация осложняется абсцессом сальниковой сумки, брюшной полости, забрюшинной флегмоной. При прорыве абсцесса в свободную брюшную полость развивается перитонит.

Своевременная диагностика атипичной перфорации представляет трудности, так как у больных печеночная тупость сохранена, свободная жидкость в брюшной полости не определяется. При рентгенологическом исследовании газ под диафрагмой отсутствует. Только результаты комплексного обследования больных (с применением УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенологического исследования желудка и ДПК, фиброгастродуоденоскопии) и наличие в животе пальпируемого образования с четко ограниченными контурами в непосредственной близости от желудка позволяют заподозрить атипичную перфорацию. В крови определяется лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево. В сомнительных случаях выполняется лапаротомия.

В 10-12 % случаев всех перфораций язвы встречается вариант атипичного прободения в виде сочетания перфорации и кровотечения. Прободение н кровотечение возникают одновременно или предшествуют друг другу. Наличие кровотечения приводит к сглаживанию клинической картины перфорации. Боль, перитонеальные симптомы и напряжение мышц передней брюшной стенки у такой категории больных выражены незначительно или вообще отсутствуют. Это часто является причиной поздней диагностики данного осложнения язвенной болезни. Перфорация язвы задней стенки желудка Содержимое желудка изливается в сальниковую сумку; острая боль в верхней части живота не такая резкая, как при попадании содержимого в свободную брюшную полость. При объективном исследовании больного в верхней части живота можно обнаружить болезненность и напряжение мышц брюшной стенки. Свободную жидкость в брюшной полости не выявляют. Печеночная тупость сохранена. При рентгеновском исследовании или эндоскопии выявляют язву. В сальниковой сумке формируется абсцесс. Когда из сальниковой сумки содержимое вытекает через сальниковое отверстие в свободную брюшную полость, развивается диффузный перитонит. Если у больного с признаками перфорации язвы во время операции язву не находят, хирург должен вскрыть желудочно-ободочную связку, осмотреть заднюю стенку желудка и сальниковую сумку.