Бедренные грыжи: анатомические данные, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
легко понять и запомнить
Бедренными грыжами называют грыжи, которые выходят через бедренный канал.
Бедренные грыжи чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики, чаще ущемляются и имеют более коварное течение. Преобладание женщин объясняется тем, что у них более широкий таз. Это обуславливает большую выраженность мышечной и сосудистой лакун и меньшую прочность паховой связки.
Хирургическая анатомия бедренных грыж
Между костями таза и паховой связкой имеется пространство, которое подвздошногребешковой связкой разделяется на 2 лакуны — мышечную и сосудистую. Сосудистая лакуна расположена медиально, ограничена спереди паховой связкой, сзади куперовской, медиально — лакунарной и латерально – подвздошно-гребешковой связками. Через сосудистую лакуну проходят бедренные сосуды. Она является основным местом образования бедренных грыж. Наиболее слабым ее отделом является бедренное кольцо, располагающееся в самом медиальном отделе лакуны и ограниченное медиальнолакунарной связкой, спереди- паховой связкой, сзади — куперовской связкой, латерально-бедренной веной.
Сосудистая лакуна — в нормальных условиях не имеет свободных пространств и щелей. Именно здесь возникает бедренный канал при образовании грыжи. Внутренним отверстием бедренного канала является бедренное кольцо, наружным – овальная ямка, отверстие в широкой фасции бедра.
Бедренный канал — имеет треугольную форму. Его стенками являются: спереди – задненижняя поверхность паховой связки и задняя поверхность участка поверхностного листка широкой фасции бедра, сзади – глубокий листок широкой фасции, снаружи – бедренная вена. Бедренный канал имеет почти вертикальное направление, его длина 2-3 см.
Важное значение имеет знание аномалий расположения сосудов в зоне бедренного канала. При операции наибольшая опасность – это повреждение бедренной вены как при выделении грыжевого мешка, так и при зашивании грыжевых ворот. Запирательная артерия, которая обычно отходит от внутренней подвздошной артерии, в 12-20% отходит надчревной артерии и в этих случаях она интимно прилежит к шейке грыжевого мешка, как бы охватывая его спереди, изнутри и отчасти сзади. В этих случаях рассечение ущемляющего кольца при ущемленной бедренной грыже как кнутри (через лакунарную связку), так и кверху (черезпаховую связку) может сопровождаться повреждением этой артерии. В доантисептичекое время когда ущемляющее кольцо рассекали при помощи специального герниотома, повреждение этой артерии приводило к смерти. Поэтому старые авторы называли подобную анатомическую аномалию «corona mortis» (венец смерти).
Клиника и диагностика бедренных грыж
Жалобы на боли в бедренной и паховой областях, животе, различные расстройства функции желудочно-кишечного тракта. Наиболее характерным признаком полной типичной бедренной грыжи служит наличие грыжевого выпячивания в области бедренно-пахового сгиба. Как правило, это гладкое полусферическое образование небольших размеров, располагающееся ниже паховой связки кнутри от бедренных сосудов. Появляясь в вертикальном положении и при натуживании, оно может легко, часто с урчанием вправляться в брюшную полость. В тех случаях, когда грыжевым содержимым является кишечник, перкуторно определяется тимпанит, что является ценным дифференциально-диагностическим признаком. Другим важным признаком является симптом кашлевого толчка. Однако этот признак может отсутствовать при невправимых и ущемленных грыжах.
Для распознавания бедренной грыжи важно провести ощупывание поверхностного пахового кольца пальцем. Свободное паховое кольцо без симптома толчка при кашле подтверждает наличие бедренной грыжи.
Бедренную грыжу надо дифференцироватьс липомами при их локализации под пупартовой связкой. Легче отличить липомы подкожной клетчатки, при которых наощупь определяется дольчатое строение, опухоль подвижна и не связана с наружным отверстием бедренного канала. Бедренную грыжу могут симулировать и увеличенные лимфатические узлы в области скарповского треугольника, особенно расположенный в области овальной ямки узел Розенмюллера-Пирогова. В отличие от грыжи при захватывании лимфатического узла пальцами и подтягивании его кнаружи часто удается установить отсутствие связи его с бедренным каналом. Кроме этого, следует осмотреть всю нижнюю конечность, паховую область, половые органы для исключения воспалительных процессов с вовлечением регионарных узлов либо метастазов опухоли. За бедренную грыжу может быть принят варикозный узел большой подкожной вены при впадении ее в бедренную вену. Для варикозного узла характерно истончение и синеватый цвет кожи, отсутствие симптома кашлевого толчка, легкость сдавления выпячивания и быстрое появление его вновь без всякого натуживания. Перкуторно над опухолью определяется тупой звук.
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ ПРИ БЕДРЕННОЙ ГРЫЖЕ
Грыжа выходит из-под паховой связки; наиболее типично — через бедренный канал, но может выходить через лакунарную связку, между бедренными сосудами, латеральнее или позади них, а также через мышечную лакуну;
«corona mortis» (корона смерти) у 10-20% пациентов — аномальное отхождение a. obturatoria от нижней надчревной артерии с направлением спереди назад и сверху вниз к запирательному каналу, интимно охватывая шейку грыжевого мешка спереди, изнутри и отчасти сзади; вместе с латерально расположенной бедренной веной она образует сосудистое кольцо, которое можно повредить при операции;
при развитии проходит три стадии: начальной грыжи (выходит за пределы внутреннего кольца), неполной (канальной) и полной грыжи;
может изменять обычное направление – один из дивертикулов грыжевого мешка может идти субфасциально (грыжа Клоке).
Применяют методы пластики: бедренные способы (Бассини, Абражанова, Проскурина. Salcer, Watson-Chein, DeGaray, Polia и др.); паховые способы (Руджи-Парлавеччио, Руджи-Райха, Жолквера, Искандерли, Bernard, Reitch и др.); аллогенная пластика (в том числе с помощью видеолапароскопичекой техники).
