Диафрагмальные грыжи: классификация, этиопатогенез, клиническая картина, диагностика, лечение

Классификация

• Врождённые.

• Приобретённые.

• Травматические /ложные/.

• Нетравматические:

  • врожденные;

  • слабых зон (Ларрея-Морганьи, Бохдалека);

  • грыжи естественных отверстий.

• Истинные (имеется грыжевой мешок, стенкой которого является истонченный, лишенный мышечных волокон участок диафрагмы).

• Ложные (грыжевого мешка нет).

Этиопатогенез

Конституциональная слабость интерстициальной ткани, возрастная инволюция, ожирение, беременность >> повышение внутрибрюшного давления, недостаточность нижнего пищеводного сфинктера.

Клиника

Зависит от:

• сдавления и перегибов брюшных органов;

• компрессии легкого и смещ. средостения;

• функции диафрагмы.

Синдромы диафр. грыжи:

• Болевой.

• Диспептический.

• Легочно-серд. недост.

Симптомы:

• притупление перкуторного звука;

• тимпанит над грудной клеткой;

• урчание в груди;

• шум плеска в груди;

• смещение сердечной тупости;

• R-логически: газовый пузырь желудка и отдельные участки просветления.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Составляют 90% всех грыж диафрагмы.

Причины: возраст >50 лет; повыш. внутрибрюшного давления;

Скользящие грыжи:

• без укорочения пищевода (кардиальная, кардиофундальная, субтотальная желудочная);

• с укорочением пищевода (кардиальная, кардиофундальная, субтотальная желудочная, тотальная желудочная).

Параэзофагеальные (фундальная, антральная, кишечная, кишечно- желудочная, сальниковая).

• 1 тип: смещение абдоминального отдела пищевода вверх, в грудную полость, бессимптомно, рефлюкс-эзофагит;

• 2 тип: кардия и желудочно-диафрагмальная связка остаются на месте, а брюшинный грыжевой мешок перемещается в средостение вдоль пищевода через отверстие в диафрагме, сначала бессимптомно;

• 3 тип: 1+2;

• 4 тип: в грудную полость наряду с желудком могут перемещаться кишки и другие органы, рефлюкс.

Клиника

• часто без выраженной клиники;

• эзофагит (рефлюкс-эзофагит): жгучие или тупые боли за грудиной, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, в подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо, усиливаются в горизонтальном положении и при нагрузке;

• боли при физ.нагрузке и горизонтальном положении тела;

• изжога, отрыжка, срыгивание пищи;

• кашель, одышка;

• желудочно-кишечные кровотечения;

• дисфагия;

• анемия.

Диагностика

• рентген ОГК с контрастом в вертикальном и горизонтальном положениях и Тренделенбурга (с опущенным головным концом) (продолжение складок слизистой кардии выше диафрагмы, укорочение пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря, рефлюкс контраста;

• ФГДС (стриктура пищевода, язва, рак, кровотечение);

• внутрипищеводная рН-метрия (рН 4 и ниже).

Дифф. диагностика: заболевания пищевода, панкреатит, колит, ИМ.

Лечение

• консервативное уменьшение рефлюкса;

• ушивание мышц кардии;

• при параэзофагеальных грыжах 2-4 типов — низведение органов в брюшную полость и сшивание краев пищеводного отверстия диафрагмы позади пищевода;

• при сочетании с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера – с фундопликацией по Ниссену.