Эмпиема плевры и пиопневмоторакс: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и дифференциальная диагностика, лечение

Эмпиема плевры вызывается: воспалительными процессами в легких (на фоне острой пневмонии 5 %, абсцесса легкого 9— 11 %, при гангрене легкого 80—95 %); при прорыве в плевральную полость абсцесса или гангрены легкого.

В начальной стадии формирования эмпиемы значительная часть экссудата всасывается. На поверхности плевры остается фибрин. Позднее лимфатические щели (всасывающие люки) париетальной плевры закупориваются фибрином, сдавливаются отеком. Всасывание из плевральной полости прекращается, в ней накапливается экссудат, он сдавливает легкое и смещает органы средостения, нарушает функцию ДС и ССС. Воспалительный процесс связан с гиперактивацией клеток, вырабатывающих: интерлейкины (макрофаги, нейтрофилы, лимфоциты и др.), факторы роста, фактор активации тромбоцитов. Избыток их угнетает регулирующую функцию иммунной системы. Интерлейкины и другие медиаторы воспаления превращаются в факторы агрессии. Воспалительный процесс прогрессирует, усиливается интоксикация организма,  дисфункция жизненно важных органов, которая может закончиться полиорганной недостаточностью и сепсисом. Экссудативная фаза со временем переходит в пролиферационную. На месте погибшего и отторгнувшегося мезотелия на плевре появляются грануляции, превращаются в соединительную ткань и образуют спайки. Образование спаек – это благоприятный признак, так как спайки способствуют отграничению воспалительного процесса. Гнойный экссудат может прорваться в бронх или разрушить ткани грудной клетки и выйти за пределы плевральной полости, образуются гнойники между мышцами грудной клетки, под кожей, которые могут выходить через кожные покровы наружу.

Клиническая картина и диагностика острой эмпиемы.

• кашель с выделением мокроты;

• одышка в покое;

• цианоз кистей и рук;

• боли в груди;

• повышение температуры тела;

• признаки интоксикации организма.

Вынужденное положение, например, при тотальной эмпиеме – полусидя. Больные чаще лежат на пораженной стороне грудной клетки, что ограничивает ее дыхательные экскурсии, а вместе с этим уменьшает боль. ЧСС 110—120 в 1 мин. Температура тела высокая и иногда имеет гектический (при гнилостной и неклостридиальной анаэробной инфекциях) характер. Клин. картина похожа на сепсис (необходимы неоднократные посевы при выявлении инфекции). По современным представлениям, клиника эмпиемы плевры укладывается в картину тяжелого синдрома системной реакции на воспаление, которая при несвоевременных лечебных мероприятиях может дать начало развитию сепсиса и полиорганной недостаточности. При закрытой эмпиеме кашель сопровождается выделением небольшого количества мокроты. Бронхоплевральный свищ – длительные и частые приступы кашля с отделением значительного количества мокроты. (Особенно на здоровом боку, когда создаются условия для улучшения оттока гноя).

Лечение.

Независимо от этиологии и формы острой эмпиемы плевры при лечении необходимо обеспечить:

• раннее полное удаление экссудата из плевральной полости с помощью пункции или дренированием ее;

• скорейшее расправление легкого применением постоянной аспирации, лечебной гимнастики (раздувание резиновых баллонов и т. д;

• рациональную антибактериальную терапию (местную и общую); при первых пункциях вводить антибиотики широкого спектра действия, подавляющие как аэробную, так и анаэробную микрофлору: цефалоспорины последнего поколения (фортум-цефтазидим и др.), карбапенемы (тиенам, имипенем и др.), метронидазол;

• поддерживающую терапию — усиленное питание, переливание компонентов крови (при анемии, гипопротеинемии, гипоальбуминемии) и кровезамещающих жидкостей;

• поддержание сердечной деятельности. При свободных эмпиемах плевры применяют постоянное промывание плевральной полости через две трубки (плевральный лаваж). Антисептическую жидкость вводят через задненижнюю трубку (7-8 межреберья), а отсасывают — через верхнепереднюю (установленную во 2 межреберье). !Противопоказание – наличие бронхиального свища.

Широкая торакотомия с резекцией ребер, санацией плевральной полости и последующим дренированием. При подозрении на наличие нескольких участков отграниченной эмпиемы показана видеоторакоскопия для проведения тщательного удаления напластований фибрина, разрушения разграничивающих шварт, промывания плевральной полости антибактериальными препаратами и последующим дренированием. При отсутствии эффекта от указанных мероприятий, когда легкое расправить невозможно, показана ранняя декортикация легкого (торакотомия с удалением измененной висцеральной плевры, спаек или шварт).