Гиперпаратиреоз

Этиопатогенез

ПЩЖ (их главные и ацидофильные клетки) продуцируют паратгормон, который с кальцитонином (синтезируется С-клетками ЩЖ) и вит D играют основную роль в регуляции кальциево-фосфорного обмена.

Классификация: первичный, вторичный, третичный.

Первичный гиперпаратиреоз – болезнь Энгеля – Реглингхаузена: гормонально-активная опухоль ПЩЖ (солитарная аденома; гиперплазия ПЩЖ; множественные аденомы, рак ОЩЖ):

• повышенная продукция паратгормона (мобилизация Ca из костной ткани + угнетение реабсорбции фосфора почками → ГИПЕРкальциемия и ГИПЕРкальциурия + ГИПЕРфосфатурия + ГИПОфосфатемия):

  1. активация пролиферации остеокластов и остеобластов, резорбции (больше) и костеобразования >> остеопороз, кисты >> патологические переломы;

  2. повышение реабсорбции кальция и снижение реабсорбции фосфора, натрия, воды и бикарбонатов >> метаболические нарушения, нефролитиаз и нефрокальциноз.

Вторичный гиперпаратиреоз:

• ХПН;

• уменьшение синтеза в почках кальцитриола;

• снижение всасывания кальция в кишечнике;

• гипокальциемия;

• нарушения метаболизма D3 (дефицит кальцитриола);

• заболевания ЖКТ.

Показания к операции

Абсолютное – выраженные формы; до 60 лет без серьёзных сопутствующих заболеваний; кальций выше 3 ммоль/л.

Принципы хирургических вмешательств на щитовидной железе

На протяжении длительного времени в хирургии ЩЖ доминировала т.н. тактика субфасциального вмешательства, но в последние годы показания к оперативному лечению и выбор метода вмешательства пересмотрены. Широкое распространение получили экстрафасциальные вмешательства с обязательной визуальной верификацией возвратных нервов и паращитовидных желез.

Разрез кожи производится на 1,5-2 см выше яремной вырезки грудины. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и подкожную мышцу шеи.

На следующем этапе операции обнажают передние мышцы шеи, покрывающие ЩЖ спереди, и разводят их по средней линии. После этого ЩЖ становится доступной для ревизии, позволяющей определить последующий ход операции.

Дальнейшая последовательность действий включает мобилизацию верхнего полюса железы и лигирование верхней щитовидной артерии.

Следующим этапом производят мобилизацию нижнего полюса железы, что позволяет после этого отвести железу вверх и медиально. В результате этого натягивается капсула железы, ее связки и возвратный гортанный нерв, который становится доступным для визуального контроля.

Одновременно выполняется мобилизация верхних и нижних паращитовидных желез и смещение их вниз.

После этого выполняется пересечение связки Берри, связывающей ЩЖ с трахеей, и окончательная мобилизация доли железы.

Пересечение ткани железы на границе перешейка и противоположной доли является завершающим этапом гемитиреоидэктомии. Если планируется тиреоидэктомия, то аналогичные манипуляции выполняются со второй долей железы.

После удаления ЩЖ выполняют окончательный гемостаз, ложе железы промывают растворами антисептиков, а операционную рану послойно ушивают, оставляя активный дренаж или резиновый выпускник.

Послеоперационные осложнения

Риск кровотечения наиболее высок в первые 6-12 часов после операции. При кровотечении после операций на ЩЖ на первый план выступают не симптомы острой кровопотери, а дыхательная недостаточность, т.к. даже относительно небольшая гематома, локализованная в замкнутом пространстве, сдавливает возвратные гортанные нервы и трахею. Клинически выявляются беспокойство пациента, одышка, цианоз, нарастают явления острой дыхательной недостаточности вплоть до асфиксии. Экстренные мероприятия заключаются в немедленном раскрытии раны с целью декомпрессии, после чего под общим обезболиванием выполняют остановку кровотечения.

Травма возвратного гортанного нерва приводит к парезу голосовой связки с соответствующей стороны, что клинически проявляется осиплостью голоса, афонией и

«лающим» кашлем. При травме двух гортанных нервов развиваются парез обеих голосовых связок и асфиксия, что может потребовать выполнения трахеостомии. Голос при одностороннем поражении восстанавливается не ранее чем через 6 месяцев после операции, после курса лечения у фониатра.

Возникновение послеоперационного гипопаратиреоза связано с удалением паращитовидных желез или их деваскуляризацией. В зависимости от числа пораженных желез и механизма травмы гипопаратиреоз может быть латентным или клинически выраженным, временным или стойким. Проявляется он значительным снижением уровня общего и ионизированного кальция в сыворотке крови, что сопровождается парестезиями, в тяжелых случаях – судорожным синдромом. Лечение включает заместительную терапию препаратами кальция в сочетании с витамином D.