Ишемическая болезнь сердца

Анатомические формы ИБС

1. Ограниченное поражение одной коронарной артерии.

2. Ограниченное поражение двух коронарных артерий.

3. Поражение устья (одной, двух).

4. Обширное поражение (одной, двух).

5. Диффузное поражение.

6. Поражение концевых отделов.

7. Сочетание (с ДМЖП, аневризмой, недостаточностью клапана).

Клинические формы

• Стенокардия – хроническая форма.

• Инфаркт миокарда (ИМ) – острая форма.

Последствия ИМ:

• Недостаточность клапана.

• Аневризма.

• Недостаточность миокарда (кардиосклероз).

Диагностика: все известные методы + ЭКГ, R-логические, ферменты, ЭКИМО-графия, коронарография, вентрикулография, эхолокация.

Лечение

Показания к операции

• 1, 2, 3, 4, 7 клинико-анатомические формы.

• Изменения ЭКГ + окклюзия артерии.

• Неэффективность медикаментозного лечения.

• Сохранность проходимости периферических артерий.

• Сохранение функций миокарда.

• Сочетание с ДМЖП, недостаточностью клапанов, аневризмой.

• Прединфарктное состояние:

  • затянувшаяся стенокардия;

  • неэффективность лечения;

  • ЭКГ + сужение коронарных артерий >75%;

  • зона дискинезии.

Хирургическое лечение ИБС:

• Стенокардии: комплексное медикаментозное лечение + новокаиновые блокады. • операции на нервах сердца • операции на венах– Бек I, Бек –II; Пексии: Томпсона, б. сальник, диафрагма, кишка, легкое.

• Операции на сосудах сердца — эндартеректомия.

• Операция Колесова: шунтирование сосудов, шунтирование+ эндартеректомия, иссечение аневризмы, ушивание ДМЖП, протезирование клапанов.

• ИМ: шунтирование +эндартеректомия, противошоковые мероприятия, вспомогательное ИК, деполяризация.

• Кардиосклероза: пересадка сердца.

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР)

ТМЛР предназначена для больных с диффузным поражением коронарных артерий, которым невозможно выполнить прямую реваскуляризацию миокарда. В процессе такой операции в толще сердечной мышцы левого желудочка с помощью лазерного излучения формируются каналы, открывающиеся в полость сердца.

Такое воздействие на миокард стимулирует формирование новой сосудистой сети, за счет которой компенсируется перфузия миокарда и устраняются явления ишемии, не смотря на имеющееся сужение коронарных артерий. Положительный клинический эффект объясняют также механизмом симпатической денервации сердца, поскольку лазерное воздействие приводит к разрушению миокардиальных аксонов и к устранению болевого импульса. В последнее время положительный механизм воздействия ТМЛР связывают со стимуляцией ангиогенеза.

Абсолютным противопоказанием для коронарной ангиопластики являются: локализация стеноза в главном стволе левой коронарной артерии; наличие стеноза в коронарной артерии, снабжающей весь оставшийся живой миокард; отказ больного от лечения.

Относительные противопоказания: тяжелая дисфункция левого желудочка; многососудистое окклюзирующее поражение со сложным коллатеральным снабжением миокарда, сопоставимое со стволовым стенозом; сложное, с точки зрения морфологии, поражение коронарной артерии, снабжающей значительный объем миокарда; невозможность достичь полной или почти полной реваскуляризации; нестабильное или неконтролируемое системное или метаболическое нарушение (например, почечная недостаточность, недавний инсульт, желудочно-кишечное кровотечение, лихорадка вследствие инфекции, неконтролируемая гипертензия, тяжелые электролитные нарушения, анафилаксия).

Приемлемый результат: диаметр остаточного сужения менее 40%. оцененный визуально в двух проекциях: отсутствие вызванных ангиопластикой признаков диссекции стенки сосуда (разрыв интимы).

Неудовлетворительный результат: остаточное сужение более 40% в двух проекциях; пассах контрастного вещества в трещину, появление туманности в области сужения; диссекция сосудистой стенки; нестабильная ЭКГ.

Чем лучше ангиографический результат коронарной ангиопластики, чем меньше остаточный стеноз артерии, тем дольше сохраняется клинический эффект вмешательства.