Кишечные свищи: определение, этиология, патогенез развития свищей, классификация (по этиологии, морфологии, локализации), клиническая картина, диагностика, лечение, показания к оперативному лечению

• Наружным называется свищ, соединяющий просвет кишки с поверхностью тела, кишечное содержимое выделяется наружу.

• Внутренним называется свищ, соединяющий просветы кишки с другим полым органом, содержимое из кишки попадает в другой полый орган.

• Губовидный свищ чаще всего формируется хирургом с лечебной целью, и слизистая оболочка кишки сращена с кожей.

• Трубчатый свищ формируется самостоятельно, является осложнением основного заболевания или операции и между кишкой и кожей имеется ход в виде грануляций.

• Высокие свищи это 12-перстной и тощей кишки.

• Низкие свищи это подвздошной и толстой кишки.

ЭТИОЛОГИЯ

Основной причиной появления патологии выступает некроз стенок этого органа, что происходит из-за локального прекращения кровоснабжения. Однако специалисты выделяют большое количество предрасполагающих факторов, которые могут привести к подобному процессу. Таким образом, свищи в кишечнике могут быть сформированы на фоне: острого воспаления в червеобразном отростке; туберкулёза кишок; дивертикула кишечника; ущемлённой грыжи; разнообразных изменений кровеносных сосудов брыжейки; проникающих или тупых травм живота, приводящих к нарушениям целостности желудка или кишечника; осложнений после выполнения хирургического вмешательства, среди которых стоит выделить – кишечную непроходимость, формирование межпетельных абсцессов, несостоятельность швов, удерживающих рану; актиномикоза; лучевой терапии, направленной на лечение онкологического заболевания; продолжительного использования систем дренирования; синдрома Крона; врачебной ошибки во время проведения хирургической терапии иных заболеваний.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• Врожденные, приобретенные.

• По этиологии: травматические, лечебные, осложнения заболеваний и операций.

• По функции: полные, неполные.

• По характеру свища: губовидные, трубчатые.

• По уровню расположения: высокие, низкие, смешанные.

• По количеству: одиночные, множественные.

• По наличию осложнений: неосложненные, осложненные.

• По морфологическим особенностям выделяют: наружные кишечные свищи – делятся на осложнённые и неосложненные; внутренние – соединяются с анатомически близлежащими органами, что нередко приводит к формированию кишечно-влагалищного свища, пузырно-кишечного свища и других видов; смешанные – при этом происходит образование ходов как между органами, так и с кожей.

Через свищ происходит потеря белков, жиров, углеводов, витаминов, воды, электролитов и ферментов. Чем выше расположен свищ, тем больше эти потери и тяжелее их медикаментозная коррекция. На коже вокруг свища могут возникать изменения кожи в виде контактного дерматита.

Клиника

Клинические признаки подобного недуга характеризуются несколькими факторами — временем возникновения, местом образования и строением.

Виды свищей тонкой кишки: сформированные свищи – выражаются в полном отсутствии симптомов, в то время как несформированные каналы проявляются признаками тяжёлой интоксикации и имеют менее благоприятный прогноз; внутренние межкишечные свищи также часто формируются бессимптомно; высокие свищи отличаются обильной диареей и прогрессирующим снижением массы тела; наружные кишечные свищи обладают аномальными отверстиями на коже, из которых в больших количествах вытекает содержимое кишечника. Это приводит к тому, что за короткий промежуток времени происходит формирование дерматита и мацерации. Значительная потеря жидкости приводит к появлению симптомов обезвоживания, крайней степени истощения и полиорганной недостаточности. На этом фоне отмечается снижение АД, учащение пульса, уменьшение суточного выделения мочи и сухость кожи; прямокишечный свищ характеризуется проявлением психозов, нарушения сна, повышенным возбуждением, депрессивным состоянием и раздражительностью; низко сформированные свищи не приводят к потере большого количества жидкости, отчего протекают не так остро; послеоперационный кишечный свищ отличается сильными болями и обильным выделением содержимого кишечника и панкреатических соков.

ОСЛОЖНЕНИЯ

• Местные: парастомический абсцесс, флегмона передней брюшной стенки, гнойные и каловые затеки, выпадения кишки, проваливание кишки в брюшную полость с развитием перитонита, парастомические грыжи, кровотечения из свища, рубцовые сужения в области стомы с развитием кишечной непроходимости.

• Общие: почечная недостаточность, печеночная недостаточность, потеря массы тела, возможна кахексия, остеопороз, эндокринная недостаточность, анемия, дефицит витаминов.

ДИАГНОСТИКА

• Пассаж бария сульфата по тонкой кишке.

• Ирригоскопия (толстокишечные).

• Фистулография (водорастворимый контраст вводится через стому).

• УЗИ брюшной полости;

• ФЭГДС;

• рентгенография брюшины, которая проводится как с контрастным веществом, так и без него;

• спиральная КТ;

• ирригоскопия;

• фистулография;

• фиброколоноскопия.

ЛЕЧЕНИЕ

• Консервативное

Применяется при трубчатых свищах. Парентеральное и, при возможности, зондовое энтеральное питание. Коррекция нарушений обмена веществ и электролитных расстройств. Окклюзия свища пелотом или обтуратором, уход за кожей вокруг свища. Средний курс лечения 1-2 месяца.

• Хирургическое лечение

Губовидные свищи являются показание к операции. Объем и вид операции зависят от типа свища. Внебрюшинный способ закрытия свища показан при небольших и неполных свищах. При внутрибрюшных способах закрытия возможно ушивание свищевого отверстия при неполных свищах и наложение анастомоза без резекции кишки или с ее резекцией вместе с одним или несколькими свищами.

Показания к операции определяются стадией развития и локализацией свища, количеством и характером кишечного отделяемого, эффективностью консервативной терапии, сопутствующими осложнениями и т. д.