Классификация, этиология, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика медиастинитов

Классификация

По этиологии и патогенезу:

1. Первичные или травматические:

   • при ранениях средостения без повреждения его органов;

   • при ранениях средостения с повреждением его органов;

   • при ранениях средостения сочетанных с ранениями легких и плевры;

   • послеоперационные;

   • при повреждениях пищевода инструментальных или инородными телами.

2. Вторичные: чаще в 2-3 раза

   • контактные;

   • метастатические с выясненным источником инфекции;

   • метастатические с невыясненным источником инфекции

По распространенности

• Острые гнойные и негнойные лимфадениты средостения с вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчатки.

• Множественные и единичные абсцессы средостения.

• Флегмоны средостения (склонные к ограничению; прогрессирующие).

По характеру экссудата и виду возбудителя

• Серозные.

• Гнойные.

• Гнилостные.

• Анаэробные.

• Гангренозные.

• Туберкулезные.

По локализации: передние, задние, тотальные.

По течению: острые; первично и вторично хронические.

Клиника, диагностика

Признаки острых воспалений медиастинальной клетчатки могут быть систематизированы в следующие группы:

• общие симптомы;

• симптомы, зависящие от сдавления органов, сосудов, нервов средостения;

• симптомы, выявляемые при физикальном исследовании;

• рентгенологические признаки заболевания;

• симптомы, выявляемые при инструментальных и лабораторных методах исследования.

Общие: 3-4 сутки

• Боли в груди, локализация которых имеет значение для дифференциальной диагностики между передними и задними медиастинитами:

  • переднее средостение:

    • за грудиной, усиление ее при постукивании по грудине,

    • при откидывании головы назад (А.А. Герке),

    • при натяжении сосудисто-нервного пучка на шее (скользящее движение пальцами правой руки кверху вдоль сосудисто-нервного пучка);

    • при пассивных смещениях трахеи (Д.М. Рутенбург, Л.Е. Ревунский);

  • заднее средостение:

    • иррадиация болей в межлопаточную, эпигастральную области;

    • усиление болей при надавливании на остистые отростки;

    • самостоятельные острые боли в спине на уровне V грудного позвонка;

    • появление болей при глотании болит везде – тотальное.

• вынужденное полусидячее положение, с головой наклоненной к грудине (расстройства кровообращения и одышка усиливаются в горизонтальном положении);

• эмфизема средостения и шеи;

• пастозность шеи и ГК;

• югулярный с-м – втягивание в области яремной вырезки при глубоком вдохе;

• паравертебральный с-м – ригидность длинных мышц спины.

Симптомы сдавления органов и СНП:

• Пульс мягкий, вскоре аритмия – тахикардия + падение АД.

• Повышение венозного давления.

• Синдром сдавления ВПВ.

• Раздражение n.vagus – изменение ЧСС, кашель, осиплость и афония (рекурренс).

• Дисфагия, рвота, секреторная дисфункция желудка.

• Сдавление трункус симпатикус – горнера, анизокория.

• Диафрагмальный нерв – икота.

Симптомы физикального исследования: дает мало.

Рентген-признаки:

• Лимфадениты — увеличенные до больших размеров лимфатические узлы (расширенная тень верхних отделов средостения имеет отдельные выпячивания).

• Абсцессы - выпуклые тени, округлой формы.

• Прорыв в полости с воздухом - горизонтальный уровень жидкости.

• При огнестрельных ранениях, особенно слепых - точное расположение гнойника.

• Флегмона малоэффективно (клетчатка сравнительно равномерно инфильтрируется гноем) + тень средостения расширена незначительно.

• Перфорации пищевода и трахеи на рентгенограмме определяются пузырьки воздуха + затекание контраста в средостение.

Инструментальные методы: эзофагоскопия и бронхоскопия, КТ, МРТ. Лабораторные методы: лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево

Дифференциальный диагноз

• пневмония – физикально: влажных хрипов, бронхиального дыхания, притупления в области пневмонического очага + рентген;

• острый плеврит – при медиастинальном плеврите притупление имеет удлиненную, продолговатую форму + в области притупления определяется ослабление дыхательного шума, чего нет обычно при медиастините + рентген;

• экссудативный перикардит – тампонады сердца, отсутствие сердечного толчка, шум трения перикарда, увеличение; границ сердечной тупости и ее необычная конфигурация

• киста;

• туберкулез;

• рак пищевода и легкого тератома.