Лечебно-диагностический комплекс при кишечной непроходимости: понятие, принципы проведения, оценка результатов

Диагностика КН

Обязательные методы диагностики КН при поступлении пациента в хирургический стационар

1. Клиническое обследование:

   • Сбор анамнеза (наличие предрасполагающих факторов, онкологический анамнез).

   • Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация живота, измерение пульса, АД, ЧД.

2. Ректальное исследование.

3. ОАК (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ).

4. ОАМ; 5. Определение глюкозы крови;.

5. ЭКГ.

6. Обзорная рентгенография или рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости в вертикальном положении или в латеропозиции.

7. Биохимическое исследование крови (мочевина, билирубин, АсАТ, АлАТ, общий белок, амилаза, CRP, электролиты (К, Ca, Na, Cl и другие).

8. Определение группы крови и резус-фактора.

9. Пассаж бария по кишечнику до прямой кишки (кроме странгуляционной и толстокишечной непроходимости.

10. Колоно- или ирригоскопия при подозрении на толстокишечную непроходимость.

Дополнительные методы диагностики КН (по показаниям) в хирургическом стационаре: УЗИ брюшной полости; КТ брюшной полости; Лапароскопия; Исследование выпота брюшной полости на микрофлору и чувствительность к антибиотикам; Контрастная энтерография; Консультация смежных специалистов (терапевт, гинеколог, уролог, эндокринолог и т.д.).

Алгоритм осмотра пациента с КН

• Оценка общего состояния пациента (поведение, поза, психический статус, кожные покровы, PS, АД, ЧД).

• Осмотр живота без пальпации (наличие п\о рубцов, участие в дыхании, ассиметрия и т.д.).

• Поверхностная пальпация (наличие дефанса).

• Перкуссия живота в сравнении (тимпанит локальный, общий; наличие притупления).

• Аускультация.

• Глубокая пальпация (наличие объёмных образований, конгломератов петель и т.д.).

• Определение симптомов.

• Повторная аускультация (спровоцированная).

Симптомы КН

• боль в животе, задержка стула и газов, тошнота и рвота, заметная на глаз перистальтика, пальпируемое опухолевидное образование, пальпируемый инвагинат при ректальном исследовании;

• симптом Склярова – шум плеска;

• притупление перкуторного звука в области опухолевидного образования, перкуторная тупость в отлогих местах при наличии выпота;

• симптом Валя (раздутая петля кишки, перкуторно – тимпанит);

• отсутствие кишечных шумов (перитонит);

• симптом Спасокукоцкого – шум «падающей капли»;

• симптом Гольда – при бимануальном (ректальном или вагинальном) исследовании определяются раздутые петли кишечника;

• симптом «Обуховской больницы» – при исследовании per rectum баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки, «зияющий анус»;

• симптом Шланге – видимая перистальтика при проведении пальпации брюшной стенки;

• симптом Кивуля – перкуторно над растянутыми петлями кишечника – высокий тимпанит;

• симптом Цеге-Мантейфеля – невозможно влить в прямую кишку 500 мл жидкости (при завороте сигмовидной кишки);

• симптом Данса – западение правой подвздошной области;

• симптом Руша – усиление боли при пальпации инвагината;

• симптом Байера – ассиметрия живота Лабораторная диагностика;

• сгущение крови (эритроцитоз, Нв , уд. вес и вязкость), лейкоцитоз.

Рентгенологическое исследование

Безконтрастное исследование

Косвенные признаки: деформация и смещение контура желудка петлями тонкой кишки; высокое стояние купола диафрагмы и ограничение её подвижности; плеврит и ателектазы.

Прямые признаки: чаши Клойбера (скопление газа над уровнями жидкости); тонкокишечные арки с поперечной исчерченностью перераздутого кишечника (складки Керкринга) (симптом Кейси (селёдочного скелета).

Признаки, специфические для ранних и последующих стадий КН. Вначале - изолированное вздутие тонкой кишки без уровней жидкости. Затем - горизонтальные уровни жидкости с газом над ними (чаши Клойбера). Определяется поперечная исчерченность перераздутых петель кишечника (складки Керкринга) (длина уровней жидкости значительно увеличивается, а высота газового пузыря над уровнем жидкости резко снижается). Определяется признак как бы «переливания» жидкости из одной петли в другую (отражает усиленную перистальтику и антиперистальтику участка кишечника, расположенного выше препятствия).

Контрастное исследование

В зависимости от предполагаемого уровня окклюзии кишечника бариевую взвесь либо дают per os (признаки высокой обтурационной непроходимости), либо вводят с помощью клизмы (симптомы низкой непроходимости). Задержка рентген-контрастного препарата свыше 6 часов в желудке и 12 часов - в тонкой кишке дает основание заподозрить нарушение проходимости или двигательной активности кишечника. При механической непроходимости контрастная масса ниже препятствия не поступает. Рентгенологические признаки кишечной непроходимости Барий находится в желудке, пассаж замедлен Петля дилатированной тонкой кишки (с-м Кейси, с-м «пружины»)

Энтерография (в тонкий кишечник вводится бариевая взвесь через зонд введённый в тощую кишку) — через 30-40 мин бариевая взвесь доходит до слепой кишки. Ирригоскопия позволяет выявить обтурацию толстой кишки опухолью, а также обнаружить симптом трезубца - признак илеоцекальной инвагинации. Колоноскопия: Диагностическая (делает возможным точно локализовать патологический процесс). Лечебная: Проведение зонда за препятствие, реканализация опухоли (лазерная, постановка стентов)

УЗИ диагностика КН позволяет оценить: моторику кишечника, диаметр кишки, толщину стенки кишки, жидкость в брюшной полости, обнаружить опухоль в толстой кишке, воспалительный инфильтрат или головку инвагината.

Лапароскопия

Является ценным методом диагностики (особенно это касается атипичных форм ОКН). Можно проводить и окончательные лечебные манипуляции (рассечение спаек, формирование стом).

Дифференциальная диагностика КН: острый аппендицит, прободная язва, острый панкреатит, ущемлённая грыжа, внематочная беременность, аднексит, почечная колика, заболевания ЦНС, заболевания лёгких и плевры, склероз коронарных сосудов, отравления, динамическую от механической, обтурационную от странгуляционной, перитонит, тромбоз брыжеечных сосудов