Местные осложнения острого панкреатита: клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика, варианты лечения

Острое панкреатическое скопление жидкости

• развивается ферментативную или реактивную фазу;

• без четко ограниченной стенки;

• ограничено фасциальными листками;

• асептическое;

• без симптомов, проходит самостоятельно;

• после 4 нед переходит в псевдокисту.

Острая панкреатическая псевдокиста

• скопление жидкости, содержащей панкреатические ферменты, окруженное неэпителизированными стенками (грануляционная или фиброзная);

• часто – исход ограниченного скопления жидкости, если оно существует более 4 недель;

• может увеличиваться в размерах, может разрешаться спонтанно;

• бессимптомно, может сопровождаться симптомами сдавления прилежащих органов и сосудов;

• может быть асептическая и инфицированная

• Диагностика: УЗИ: неправильной формы, контуры размытые, сложная неоднородная эхоструктура с внутренними эхогенными включениями на фоне жидкости (секвестры) КТ: жидкостные скопления с тонкой, четко дифференцируемой стенкой, чаще в ПЖ, малом сальнике, переднем околопочечном пространстве;

• лечение: Неосложненные – в плановом порядке; на ранних этапах – наружное дренирование, в поздних — выполняют цистэктомию. Осложненные – срочное оперативное лечение: дренирование; цистэктомия; резекция ПЖЖ; пункция кисты с аспирацией;

• осложнения: нагноение кисты; разлитой перитонит (следствие разрыва нагноившейся кисты); геморрагический или гнойный плеврит при прорыве кисты в плевральную полость (при локализации кисты в области хвоста поджелудочной железы); прорыв кисты в соседние органы брюшной полости; кровотечение в полость кисты.

Острое некротическое скопление

• может быть асептическое и инфицированное;

• развивается при некрозе поджелудочной железы и перипанкреатической клетчатки;

• представляет собой скопление некротических тканей с невыраженным жидкостным компонентом;

• образование не имеет выраженной стенки;

• с 4-й недели заболевания становятся хорошо визуализированными некротические ткани (секвестры).

Отграниченный некроз

• может быть асептический и инфицированный;

• некротические ткани, окруженные воспалительным валом, который препятствует распространению процесса;

• является исходом острого некротического скопления при довольно длительном течении заболевания;

• в таком виде некротические ткани могут существовать достаточно длительное время после перенесенного панкреонекроза (от нескольких недель до года), поддерживая интоксикацию и системный воспалительный ответ;

• зоны некроза могут быть множественными и располагаться на удалении от поджелудочной железы, например в забрюшинной клетчатке малого таза и т. д.

Оментит и оментобурсит

По характеру воспаления и экссудату: Серозно-геморрагический (ферментативный); Серозно-фибринозный (слипчивый) – при инфильтративнонекротическом панкреатите с вовлечением окружающих органов Гнойный – в фазе расплавления и секвестрации очагов некроза в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке.

По распространенности воспаления: тотальный (поражены все отделы (карманы) сальниковой сумки); изолированный (занимающий какой-либо карман).

Диагностика: при выраженных формах – пальпируемый инфильтрат в эпигастрии с признаками размягчения, УЗИ, КТ, рентген ОБП.

Лечение: при серозно-геморрагическом – консервативное NB! все эти признаки наблюдаются на фоне клинической картины гнойного процесса в БП: гектическая температура тела o интоксикация; парез кишечника; выраж. лейкоцитоз со сдвигом формулы влево до юных форм и т. д. при прорыве экссудата в брюшную полость – экстренная операция; при сальниковой кисте – чрескожное дренирование под УЗИ-контролем или через ограниченную лапаротомию; при гнойном – срочное хирургическое вмешательство с дренированием и активной аспирацией, некрсеквестрэктомия с широким дренированием сальниковой сумки.

Лечение: при тяжелых поражениях – резекция / вскрытие и дренирование гнойных полостей с секвестрэктомией.

Перипанкреатический инфильтрат (=парапанкреатит)

1. Серозно-геморрагический (ферментативный): экссудат и/или крови, жировые некрозы; может привести к образованию гнойно-некротической флегмоны.

   • Диагностика: УЗИ, КТ, рентген.

   • Лечение: хорошо поддается консервативной терапии, чрескожное дренирование под контролем УЗИ, лапароскопия/томия.

2. Инфильтративно-некротический: может медленно рассосаться в течение 3 месяцев с развитием парапанкреатической кисты или рубца клетчатки ПЖ.

3. Гнойно-некротический: через 2-3 недели на месте инфильтрата – гнойно-некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, затем отторжение (секвестрация) некротических очагов. Направления распространения: влево, по левому боковому каналу (если хвост + дистальная часть тела); вправо, по правому боковому каналу (если головка), вглубь, захватывая забрюшинное пространство, даже доходя до позвоночника; при значительных размерах – симптомы сдавления: 12пк – высокая непроходимость холедоха – постепенная желтуха механического характера брыжейки тонкой и поперечноободочной кишки – кишечный парез

   • Диагностика: УЗИ, КТ, рентген.

   • Лечение: консервативно: дезиноксикационная терапия + АБ, если гнойное поражение: операция.

   • Операция:

     • преднаркозное введение больших доз АБ и терапевтической дозы преднизолона для предупреждения неблагоприятного действия прорыва инфекта в системный кровоток;

     • внутрибрюшным доступом, широко раскрывают сальниковую сумку;

     • некрсеквестрэктомия и дренирование гнойных очагов забрюшинной клетчатки;

     • сохраняют широкую тампонаду и дренирование сальниковой сумки для последующей повторной некрсеквестрэктомии, которую выполняют под наркозом по типу расширенной перевязки через каждые 7 дней;

     • в промежутках – промывание и аспирацию через дренажи.

Флегмона забрюшинной клетчатки (асептическая/септическая)

Панкреатогенные абсцессы ПЖЖ или клетчатки

Возникают на 2-3 неделе с начала ОП в результате вторичного инфицирования и расплавления очагов панкреонекроза. Чаще локализуются в головке ПЖ.

Клиника: симптомы гнойного воспаления; симптомы давления на прилегающие органы; при абсцессе головки ПЖЖ – симптомы сдавления ДПК и холедоха с нарушением эвакуации содержимого.

Диагностика: рентген, УЗИ, КТ (уровень жидкости + пузырьки газа).

Лечение: адекватное вскрытие и дренирование с некрсеквестрэктомией, общеукрепляющая и дезинтоксикационная терапия, иммунокоррекция. При локализации гнойно-некротического поражения в забрюшинной клетчатке в области боковых каналов живота и даже в тазу забрюшинное пространство вскрывают разрезом по Н. И. Пирогову и в один или несколько этапов осуществляют некрсеквестрэктомию омертвевшей забрюшинной клетчатки, широко дренируют рану. Своевременная некрсеквестрэктомия значительно уменьшает частоту развития жизнеопасных осложнений острого панкреатита, таких как свищи желудочнокишечного тракта, аррозионное кровотечение, панкреатогенный сепсис.

Панкреатогенный перитонит

• ферментативный (асептический);

• инфицированный (гнойный).

Лечение: оперативное вмешательство для устранения или уменьшения причины (свищи, выпот, разрыв кисты, кровотечение, воспаление); санация брюшной полости, дренирование тонкой кишки; активная детоксикацая + АБ_терапия (гемосорбция, плазмаферез, мембранная оксигенация реинфузированной крови).

Панкреатогенные свищи

• желчные;

• панкреатоплевральные;

• желудочно-кишечные.

Полные (терминальные) / неполные (боковые)

Наружные (открываются на кожу) / внутренние (открыв. в полость кисты/др. орган/плевр полость)

Травматические / постнекротические / послеоперационные

• ЖК-свищи;

• Панкреатоплевральные.

Тромбообразование в сосудах ПЖ, забрюшинной клетчатки, магистральных сосудов БП

(селезеночные, брыжеечные артерии и вены, воротная, нижняя полая вена), инфаркты ОБП, системная тромбофилия.

Стеноз выхода из желудка

Некроз ободочной кишки