Неспецифический язвенный колит: современные представления об этиологии и патогенезе, патологическая анатомия, классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика, принципы консервативного лечения, осложнения, показания к оперативному лечению
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
НЯК — хроническое воспалительное заболевание неясного генеза, рецидивирующего течения, с патоморфологическим диффузным воспалением стенки толстой кишки и ограничивается воспаление слизистым и подслизистым слоями с изъязвлением.
В Беларуси встречается редко. 2 возрастных пика: 1-й в возрасте 20 – 30 лет и 2-ой после 40 лет.
ЭТИОЛОГИЯ
Инфекции (в том числе и хламидиоз).
Дисбиоз.
Лекарственная и пищевая аллергии.
Стресс.
Иммунологические нарушения (выработка аутоантител на эпителий толстой кишки).
Генетическая и наследственная предрасположенность.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Поражается любой участок толстой кишки. Поражается слизистый и подслизистый слой. Язвы различного размера, их края ровные, подрытые, могут быть покрыты фибрином. При эндоскопическом исследовании сочетание язв с отеком слизистой создает впечатление псевдополипоза.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По клиническому течению: острая и молниеносная; хроническая рецидивирующая; хроническая непрерывная формы.
По локализации: дистальные формы; язвенный левосторонний колит; язвенный тотальный колит; язвенный регионарный колит.
По степени тяжести:
Тяжелая (стул более 6 раз в сутки, значительная примесь крови в кале, температура до 38 и выше, потеря массы тела на 20% и более, ЧСС 90 уд.в мин., анемией меньше 100 гемоглобин, СОЭ больше 30 мм в час, снижением белка и фракций).
Легкая (стул менее 4-х раз в сутки, небольшое количество крови в кале, нет температуры, тахикардии, анемии, не снижается белок, нет снижения массы тела, незначительно повышено СОЭ).
Средняя (промежуточное место между легкой и средней).
ДИАГНОСТИКА
Осмотр. При пальцевом исследовании можно выявить — перианальные абсцессы, свищи прямой кишки, трещины анального прохода, спазм сфинктера, бугристость и утолщение слизистой, ригидность стенки, наличие крови, слизи и гноя.
Эндоскопическое исследование толстой кишки.
Ректороманоскопия. Х-но наличие слизи, крови, гноя которые закрывают слизистую. При исследовании отмечается: отек и гиперемия слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишок; утрачивается сосудистый рисунок характерный для нормальной слизистой оболочки толстой кишки; исчезает гаустрация толстой кишки. Эрозии и язвы (одиночная язва – мб рак). При длительном течение заболевания, в сохранившихся островках СО - отек и избыточная регенерация с образованием псевдополипов. НЯК лёгкой степени проявляется в виде зернистости слизистой оболочки. Колоноскопия позволяет достоверно оценивать протяженность и тяжесть поражения, особенно при подозрении на наличие малигнизации.
Рентгенологическое исследование. Обзорная рентгенография брюшной полости. Ирригоскопия – Rh признаки: потеря гаустрации, уменьшение просвета толстой кишки, неравномерность рисунка слизистой оболочки обусловленная мелкими изъязвлениями(«пушистый вид»).
Лабораторные анализы. Анемия и лейкоцитоз, гипо- и диспротеинемия.
Микробиологическое исследование. Мазки и посевы кала для исключения колита вирусной этиологии, хламидиоза, патогенной флоры и паразитарных поражений.
Патоморфологическое исследование. В основном — поражение СО, язвы до подслизистого, иногда до мышечного слоя. Их края ровные, подрытые. В части случаев в сохранившихся участках слизистой оболочки возникает избыточная регенерация железистого эпителия с образованием псевдополипов. Является характерным наличие крипт-абсцессов.
Дифференциальный диагноз
С острой дизентерией. Посев кала и исследование крови на антигены дизентерийных бактерий. Другая эндоскопическая картина для о.д.: гиперемия, эрозии и геморрагии. Важно также, что антибактериальная терапия, дающая быстрый эффект при дизентерии, при неспецифическим язвенным колитом или неэффективна или ведет к прогрессированию болезни.
С болезнью Крона. При язвенном колите в отличие от гранулематозного отсутствуют поражения перианальной зоны (свищи, трещины), воспалительный процесс в кишке начинается со слизистой оболочки и с самого начала сопровождается кровотечениями, отсутствует рельеф типа «булыжной мостовой», щелевидные язвы. При гистологическом исследовании биопсийного или операционного материала в подслиэистом слое отсутствуют характерные для болезни Крона типичные эпителиоидные гранулемы с клетками Пирогова—Лангханса.
Опухоли толстой кишки, диффузный семейным полипоз: колонофиброскопия с множественной повторной биопсией пораженных участков кишки.
Для ишемического поражения толстой кишки характерны боль в левой половине живота, запоры и выделения крови с калом, сосудистый шум над брюшным отделом аорты, отсутствие симптомов интоксикации и диареи.
КЛИНИКА
Основные клинические симптомы (триада главных признаков):
Боли в животе (ноющий характер, локализуются больше в левой подвздошной области, уменьшаются после стула).
Диарея (3-30 р/сут в первой половине и ночью больше всего).
Кровотечение (кровь перемешана с калом, имеет темный цвет, от небольшого количества до 300 мл, есть примесь слизи).
Системные проявления НЯК:
Поражения суставов (артриты).
Глазные симптомы (увеит, иридоциклит).
Поражения кожи (гангренозная пиодермия, язвы).
Поражения слизистых (стоматиты). o Нарушения кровообращения(замедление скорости кровотока и тромбофлебита).
ЛЕЧЕНИЕ
Базисная терапия препаратами 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин) в сочетании с ГКС.
АБ терапия (метронидазол).
Иммунодепрессанты (азатиоприн и 6-меркаптопурин).
Антицитокиновые препараты (ремикейд).
Сбалансированное энтеральное и парентеральное питание.
Оперативное лечение
Абсолютные показания: перфорация кишки, острая токсическая дилятация кишки, не поддающаяся консервативному лечению в течение 24 часов, профузные кишечные кровотечения, инфильтраты и стриктуры кишки с явлениями кишечной непроходимости, рак кишки на фоне воспаления, острые формы болезни без эффекта от проводимой терапии в течение 7-10 дней, тяжелая рецидивирующая форма болезни без положительной динамики в процессе лечения на протяжении 3-4 недель.
Относительные показания: неэффективность консервативной терапии при хроническом непрерывном течении, приводящее к инвалидности пациента, дисплазия СО толстой кишки при продолжительности заболевания 20 лет и более, нарушение развития и роста в юношеском возрасте.
Виды операций:
Паллиативные (операции отключения): наложение колостом, илеостом.
Радикальные:
колпрокэктомия;
субтотальная резекция толстой кишки;
проксимальная субтотальная резекция ободочной кишки с наложением илео- и сигмостомы;
сегментарная резекция толстой кишки.
Восстановительно-реконструктивные: илеоректальный или илеосигмовидный анастомоз с формированием подвдошно-прямокишечного резервуара. Показаны пациентам молодого (30-40 лет) возраста при незначительном хроническом воспалении.