Неспецифический язвенный колит: современные представления об этиологии и патогенезе, патологическая анатомия, классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика, принципы консервативного лечения, осложнения, показания к оперативному лечению

В Беларуси встречается редко. 2 возрастных пика: 1-й в возрасте 20 – 30 лет и 2-ой после 40 лет.

ЭТИОЛОГИЯ

• Инфекции (в том числе и хламидиоз).

• Дисбиоз.

• Лекарственная и пищевая аллергии.

• Стресс.

• Иммунологические нарушения (выработка аутоантител на эпителий толстой кишки).

• Генетическая и наследственная предрасположенность.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Поражается любой участок толстой кишки. Поражается слизистый и подслизистый слой. Язвы различного размера, их края ровные, подрытые, могут быть покрыты фибрином. При эндоскопическом исследовании сочетание язв с отеком слизистой создает впечатление псевдополипоза.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• По клиническому течению: острая и молниеносная; хроническая рецидивирующая; хроническая непрерывная формы.

• По локализации: дистальные формы; язвенный левосторонний колит; язвенный тотальный колит; язвенный регионарный колит.

• По степени тяжести:

  • Тяжелая (стул более 6 раз в сутки, значительная примесь крови в кале, температура до 38 и выше, потеря массы тела на 20% и более, ЧСС 90 уд.в мин., анемией меньше 100 гемоглобин, СОЭ больше 30 мм в час, снижением белка и фракций).

  • Легкая (стул менее 4-х раз в сутки, небольшое количество крови в кале, нет температуры, тахикардии, анемии, не снижается белок, нет снижения массы тела, незначительно повышено СОЭ).

  • Средняя (промежуточное место между легкой и средней).

ДИАГНОСТИКА

• Осмотр. При пальцевом исследовании можно выявить — перианальные абсцессы, свищи прямой кишки, трещины анального прохода, спазм сфинктера, бугристость и утолщение слизистой, ригидность стенки, наличие крови, слизи и гноя.

• Эндоскопическое исследование толстой кишки.

• Ректороманоскопия. Х-но наличие слизи, крови, гноя которые закрывают слизистую. При исследовании отмечается: отек и гиперемия слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишок; утрачивается сосудистый рисунок характерный для нормальной слизистой оболочки толстой кишки; исчезает гаустрация толстой кишки. Эрозии и язвы (одиночная язва – мб рак). При длительном течение заболевания, в сохранившихся островках СО - отек и избыточная регенерация с образованием псевдополипов. НЯК лёгкой степени проявляется в виде зернистости слизистой оболочки. Колоноскопия позволяет достоверно оценивать протяженность и тяжесть поражения, особенно при подозрении на наличие малигнизации.

• Рентгенологическое исследование. Обзорная рентгенография брюшной полости. Ирригоскопия – Rh признаки: потеря гаустрации, уменьшение просвета толстой кишки, неравномерность рисунка слизистой оболочки обусловленная мелкими изъязвлениями(«пушистый вид»).

• Лабораторные анализы. Анемия и лейкоцитоз, гипо- и диспротеинемия.

• Микробиологическое исследование. Мазки и посевы кала для исключения колита вирусной этиологии, хламидиоза, патогенной флоры и паразитарных поражений.

• Патоморфологическое исследование. В основном — поражение СО, язвы до подслизистого, иногда до мышечного слоя. Их края ровные, подрытые. В части случаев в сохранившихся участках слизистой оболочки возникает избыточная регенерация железистого эпителия с образованием псевдополипов. Является характерным наличие крипт-абсцессов.

Дифференциальный диагноз

• С острой дизентерией. Посев кала и исследование крови на антигены дизентерийных бактерий. Другая эндоскопическая картина для о.д.: гиперемия, эрозии и геморрагии. Важно также, что антибактериальная терапия, дающая быстрый эффект при дизентерии, при неспецифическим язвенным колитом или неэффективна или ведет к прогрессированию болезни.

• С болезнью Крона. При язвенном колите в отличие от гранулематозного отсутствуют поражения перианальной зоны (свищи, трещины), воспалительный процесс в кишке начинается со слизистой оболочки и с самого начала сопровождается кровотечениями, отсутствует рельеф типа «булыжной мостовой», щелевидные язвы. При гистологическом исследовании биопсийного или операционного материала в подслиэистом слое отсутствуют характерные для болезни Крона типичные эпителиоидные гранулемы с клетками Пирогова—Лангханса.

• Опухоли толстой кишки, диффузный семейным полипоз: колонофиброскопия с множественной повторной биопсией пораженных участков кишки.

• Для ишемического поражения толстой кишки характерны боль в левой половине живота, запоры и выделения крови с калом, сосудистый шум над брюшным отделом аорты, отсутствие симптомов интоксикации и диареи.

КЛИНИКА

Основные клинические симптомы (триада главных признаков):

• Боли в животе (ноющий характер, локализуются больше в левой подвздошной области, уменьшаются после стула).

• Диарея (3-30 р/сут в первой половине и ночью больше всего).

• Кровотечение (кровь перемешана с калом, имеет темный цвет, от небольшого количества до 300 мл, есть примесь слизи).

Системные проявления НЯК:

• Поражения суставов (артриты).

• Глазные симптомы (увеит, иридоциклит).

• Поражения кожи (гангренозная пиодермия, язвы).

• Поражения слизистых (стоматиты). o Нарушения кровообращения(замедление скорости кровотока и тромбофлебита).

ЛЕЧЕНИЕ

Базисная терапия препаратами 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин) в сочетании с ГКС.

АБ терапия (метронидазол).

Иммунодепрессанты (азатиоприн и 6-меркаптопурин).

Антицитокиновые препараты (ремикейд).

Сбалансированное энтеральное и парентеральное питание.

Оперативное лечение

Абсолютные показания: перфорация кишки, острая токсическая дилятация кишки, не поддающаяся консервативному лечению в течение 24 часов, профузные кишечные кровотечения, инфильтраты и стриктуры кишки с явлениями кишечной непроходимости, рак кишки на фоне воспаления, острые формы болезни без эффекта от проводимой терапии в течение 7-10 дней, тяжелая рецидивирующая форма болезни без положительной динамики в процессе лечения на протяжении 3-4 недель.

Относительные показания: неэффективность консервативной терапии при хроническом непрерывном течении, приводящее к инвалидности пациента, дисплазия СО толстой кишки при продолжительности заболевания 20 лет и более, нарушение развития и роста в юношеском возрасте.

Виды операций:

• Паллиативные (операции отключения): наложение колостом, илеостом.

• Радикальные:

  • колпрокэктомия;

  • субтотальная резекция толстой кишки;

  • проксимальная субтотальная резекция ободочной кишки с наложением илео- и сигмостомы;

  • сегментарная резекция толстой кишки.

• Восстановительно-реконструктивные: илеоректальный или илеосигмовидный анастомоз с формированием подвдошно-прямокишечного резервуара. Показаны пациентам молодого (30-40 лет) возраста при незначительном хроническом воспалении.