Нетоксический (эутиреоидный зоб): этиопатогенез, клиническая картина, диагностика, показания к оперативному лечению, виды операций

Морфологически: любое узловое или диффузное увеличение ЩЖ, обусловленное избыточным накоплением коллоида (коллоидный зоб) или гиперплазией (увеличением числа клеток) фолликулярного эпителия.

Клинически: различные по происхождению заболевания ЩЖ гиперпластического, неопластического или воспалительного характера.

Этиология

• эндемический – абсолютный или относительный дефицит йода;

• спорадический:

  • врожденный (генетический) или приобретённый дефект образования и секреции ТГ;

  • влияние ТТГ-подобных факторов и иммуноглобулинов, стимулирующих рост ЩЖ;

  • тиреоидстимулирующие и тиреоидингибирующие антитела (тиреоидит Хашимото);

  • неопластические процессы (аденома, рак).

Патогенез

1. Абсолютный или относительный дефицит йода.

2. Снижается синтез тиреоидных гормонов.

3. Стимуляция синтеза ТТГ.

4. Увеличение ЩЖ (накопление коллоида + гиперплазия тиреоцитов) = формируется коллоидный пролиферирующий зоб.

   • диффузное увеличение всей ЩЖ (диффузный зоб);

   • узловое увеличение ЩЖ /вследствие микрогетерогенности тиреоцитов/;

   • диффузно-узловой зоб /на фоне гиперплазии всей железы отмечается возникновение и отдельных узлов/.

Диффузный эутиреоидный зоб

Клиника: деформация шеи компрессионный синдром.

Диагностика:

• УЗИ;

• гормональная активность исследуется по концентрации тиреоидных гормонов и ТТГ.

Нормальный объем ЩЖ для женщин составляет 18 мл, для мужчин – 25 мл.

Лечение

Хирургическое (компрессионный синдром) – тотальная или субтотальная тиреоидэктомия.

Медикаментозное (остальные случаи) – препараты йода. Узловой эутиреоидный зоб.

Узловой эутиреоидный зоб

Данный диагноз подразумевает наличие у пациента коллоидного узлового зоба. Он правомочен лишь после ТАБ узлового образования, поскольку при помощи УЗИ нельзя точно установить природу узла. Узловой коллоидный зоб следует дифференцировать от других образований, которые проявляются в виде узловых образований (узлов) ЩЖ.

Клинически под понятием «узел» подразумевается любое очаговое образование, выявленное при пальпации или инструментальном обследовании, имеющее капсулу. Как и в ситуации с понятием «зоб», здесь также необходимо различать морфологический и клинический термины «узловой зоб».

Морфологический термин «узловой зоб» подразумевает узловое образование, появившееся вследствие избыточного накопления коллоида и гиперплазии фолликулярного эпителия, т.е. узловой коллоидный зоб.

Клиническое понятие «узловой зоб» объединяет целый ряд различных нозологических форм. Помимо коллоидного зоба (60-70%) под маской узловых образований скрываются различные по происхождению и морфологическому строению заболевания ЩЖ: аденомы (10-15%), узловая форма аутоиммунного тиреоидита (около 1%), кисты (2-4%) и злокачественные опухоли (5-10%).

Клиника

• в течение длительного времени отсутствуют;

• визуально определяется деформация шеи;

• с течением времени зоб может достигнуть таких размеров, что начинает смещать и сдавливать окружающие органы.

Особенно опасно сдавление трахеи, что может привести к трахеомаляции либо острой дыхательной недостаточности при опускании зоба за вырезку грудины.

Конечным этапом морфогенеза коллоидного эутиреоидного зоба является развитие функциональной автономии узлов с формированием многоузлового токсического зоба. Вероятность такого развития событий в течение жизни у больных узловым или многоузловым зобом составляет около 10%.

В последние десятилетия было показана невозможность перерождения в рак узлового коллоидного зоба.

Диагностика

• данные осмотра пациента;

• УЗИ;

• биопсия;

• при признаках компрессии трахеи – КТ;

• при признаках компрессии пищевода – рентгенография с барием);

• гормонального исследования (концентрация тиреоидных гормонов и ТТГ).

Показания к оперативному лечению

При коллоидном узловом зобе в последнее время значительно сузились в связи с тем, что это заболевание более не считают облигатным предраком, а возможности цитологической диагностики весьма высоки.

• при компрессионном синдроме

• при шейно-загрудинной локализации зоба в связи с опасностью асфиксии

• при косметическом дефекте

• при невозможности исключения злокачественной опухоли

Операции:

• при поражении одной доли – гемитиреоидэктомия;

• при поражении всей железы – тиреоидэктомия.

В связи с тем, что узел ЩЖ является не локальной патологией железы, а локальным проявлением патологии всей ЩЖ, вероятность рецидива при органосберегающих вмешательствах (резекциях) составляет 60-80%. С другой стороны, компрессионный синдром, косметический дефект развиваются лишь при больших размерах зоба, когда неизмененная ткань железы уже отсутствует.

Консервативное лечение (при отсутствии показаний к операции)

• динамическое наблюдение с использованием УЗИ и определение ТТГ 1 раз в 12 месяцев;

• повторная ТАБ показана при росте узла и изменении его эхохарактеристик показано назначение препаратов йода.

Ранее широко применялась супрессивная терапия левотироксином натрия, однако в связи с высокой частотой рецидива после отмены препарата, большим количеством осложнений в настоящее время от нее отказались.

Целесообразность различных малоинвазивных методик, таких как склеротерапия путем чрескожных инъекций этанола и показания к ней до сих пор вызывают дискуссии. Необходимо подчеркнуть, что это симптоматический метод лечения, и он должен сочетаться с патогенетическим лечением йододефицитного коллоидного зоба.