Осложнения хронического панкреатита: клиническая картина, диагностика, лечение

К осложнениям хронического панкреатита относят:

• калькулез;

• кальциноз;

• протяженный стеноз общего желчного протока;

• механическая желтуха;

• дуоденальная непроходимость;

• расширение главного панкреатического протока;

• кисты;

• свищи;

• вторичный сахарный диабет;

• спленомегалия;

• региональная портальная гипертензия;

• желудочнокишечное кровотечение из варикозно расширенных вен;

• внутрипротоковое кровотечение;

• панкреатогенный асцит (плеврит);

• рак.

Кисты поджелудочной железы

Клиника:

• эпигастральные боли неопределенного характера;

• наличие опухолевидного образования в верхней части живота при возможном или несомненно перенесенном остром панкреатите в анамнезе;

• нагноение кисты: нарастающая боль в области пальпируемой кисты, лихорадка, признаки гнойной интоксикации;

• разрыв кисты: внезапные резкие боли в животе, коллапс, признаки раздражения брюшины, исчезновение ранее пальпируемой кисты или уменьшение ее в размерах.

Диагностика:

• УЗИ ОБП;

• рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки;

• ангиографическое исследование (целиакография);

• компьютерную томографию;

• + пункция кисты и интраоперационной цистографией и цистоскопией.

Лечение

• Неосложненные – в плановом порядке;

• на ранних этапах проводят наружное дренирование;

• в поздних — выполняют цистэктомию.

Срочное оперативное при осложнениях кисты:

• нагноение кисты;

• разлитой перитонит (следствие разрыва нагноившейся кисты);

• геморрагический или гнойный плеврит при прорыве кисты в плевральную полость (при локализации кисты в области хвоста поджелудочной железы);

• прорыв кисты в соседние органы брюшной полости;

• кровотечение в полость кисты.

Тактика:

• Наружное дренирование кисты с аспирацией ее содержимого.

• Санация брюшной полости + дренирование кисты и БП (при развитии гнойного перитонита).

• Пункция и аспирация плевральной полости, активное дренирование (при прорыве в ПП).

Осложнения могут комбинироваться, например киста + кровотечение

Профузное кровотечение от разрыва кисты

Клиника:

• приступ сильных болей в животе;

• коллапс;

• увеличение размеров пальпируемого образования и его болезненностью при пальпации;

• признаки гемобилии либо желудочного кровотечения;

• признаки гемоперитонеума – при прорыве в свободную брюшную полость.

Лечение (варианты):

• вскрытие полости кисты с прошиванием кровоточащего сосуда;

• тугая тампонада полости кисты с гемостатическими препаратами;

• пломбирование полости кисты быстроотвердевающими силиконовыми композициями;

• перевязка или эмболизация селезеночной артерии при локализации кровоточащей кисты в области хвоста поджелудочной железы.

Сдавление двенадцатиперстной кишки и терминального отдела холедоха

Клиника: механическая желтуха, дуоденальная кишечная непроходимость.

Лечение механической желтухи

• холедоходуоденостомия;

• при кистах поджелудочной железы выполняют внутреннее или наружное дренирование;

• при сдавлении увеличенными лимфатическими узлами — лимфаденэктомия.

Лечение дуоденальной непроходимости

• коррекция нарушений водноэлектролитного и белкового обмена, которая облегчается, если удается провести еюнальный зонд в тонкую кишку ниже места сужения двенадцатиперстной кишки;

• гастроеюностомия с межкишечным соустьем по Брауну на длинной петле.

Панкреатогенный асцит

Причина:

• инфильтративная форма острого панкреатита со сдавлением воротной вены либо ее ветвей или тромбозом селезеночной вены;

• кисты поджелудочной железы;

• блокада забрюшинных лимфатических узлов.

• гипертензия в грудном лимфатическом протоке;

• значительный белковый дефицит Часто сопутствует плевральный выпот.

Диагностика

• физикальных данных обследования больного;

• УЗИ брюшной полости;

• лапароцентез, лапароскопия.

Лечение

• операция внутреннего или наружного дренирования кисты поджелудочной железы;

• гепатотропная терапия (Карсил, Легалон, Эссенциале);

• коррекция дефицита белков;

• блокаторы альдостерона (Альдактон, Верошпирон=спиронолактон).

Кровотечения при хроническом панкреатите

Могут быть обусловлены наличием вторичной портальной гипертензии.

Лечение

• внутривенное вливание растворов питуитрина, нитратов, эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы с добавлением Викасола, Этамзилата, больших доз аскорбиновой кислоты;

• для достижения местного гемостаза используют зонд Сенгстакена–Блэкмора;

• при отсутствии эффекта от проводимого лечения показано эндоскопическое склерозирование варикозных вен нижней трети пищевода и кардии либо внутрибрюшная операция — гастротомия с прошиванием и перевязкой варикозных вен пищевода и кардии, перевязка левой желудочной и селезеночной артерий. Подобную операцию часто сочетают с интраоперационным склерозированием варикозных вен пищевода и кардии, в качестве склерозанта используют раствор Этоксисклерола.

Панкреатические свищи

Клиника: при наружном свище – анорексия, гипопротеинемия и анемия, дизэлектремия, ацидоз.

Диагностика: фистулография.

Лечение: нитраты, канюлирование свищевого отверстия с последующим орошением панкреатического протока молочной, аминокапроновой кислотой, йодлиполом, местная рентгенотерапия, атропин, метацин, октреотид; фистулоэнтероанастомоз, фистулогастроанастомоз, продольная панкреатостомия, резекция хвоста ПЖЖ, цистоеюностомия; дренирование панкреатического протока через свищ.