Осложнения закрытых травм грудной клетки: клиническая картина, диагностика, лечение

Осложнения:

• пневмоторакс (простой, напряженный);

• эмфизема средостения (простая, напряженная);

• эмфизема грудной клетки (ограниченная, нарастающая);

• гемоторакс (малый, средний, большой, тотальный);

• свернувшийся гемоторакс;

• гемоперикард;

• гемомедиастинум;;

• легочное кровотечение или кровохарканье;

• травматическая асфиксия;

• хилоторакс;

• плеврит;

• пневмония;

• эмпиема плевры;

• бактериальная деструкция легких;

• медиастенит.

Диагностика

• рентген ОГК (с контрастом);

• плевральная пункция;

• бронхоскопия;

• торакоскопия;

• лапароскопия;

• УЗИ;

• ЭКГ;

• ОАК;

• БАК.

Лечение

Переломы ребер и грудины

Адекватное обезболивание:

• межреберная, паравертебральная, шейная вагосимпатическая и загрудинная новокаиновые блокады;

• назначение наркотических (промедол, омнопон) и ненаркотических (анальгин, кетанов, трамадол) анальгетиков.

Пострадавшим придается полусидячее положение в постели, назначаются:

• Бронхолитики.

• Муколитики.

• Отхаркивающие препараты ЛФК.

• Дыхательная гимнастика.

Закрытые повреждения легких и их осложнения

• Купирование болевого синдрома (анальгетики, новокаиновые блокады).

• Антибиотики широкого спектра действия (в т.ч. ингаляции).

• Бронхолитики.

• Муколитики (в т.ч. ингаляции).

• Аспирация мокроты через назотрахеальный катетер.

• Санационные фибробронхоскопии.

• Дыхательная гимнастика с повышенным давлением на выдохе; (цель этих мероприятий – устранение ателектазов).

• Лечебные пункции плевры при ограниченном ненапряженном пневмотораксе и малом гемотораксе.

• При малом свернувшемся гемотораксе с применением фибринолитиков, ферментов, гипохлорита натрия в концентрации 100 мг/л.

Торакоцентез и дренирование плевральной полости с постановкой апикального и (или) базального дренажей с активной ваккуум-аспирацией воздуха и крови при напряженном пневмотораксе, нарастающей эмфиземе средостения, нарастающей подкожной эмфиземе, среднем гематораксе включая свернувшийся.

Супраюгулярная медиастиномия выполняется при нарастающей эмфиземе средостения с признаками экстраперикардиальной тампонады сердца при неэффективности декомпрессии плевральной полости с использованием активной ваккум-аспирации.

Лечебная видеоторакоскопия с наведением аэростаза показана при напряженном пневмотораксе при неэффективности дренирования плевральной полости в течение 2-3 суток, а также при свернушемся гематораксе при неэффективности пункционной терапии и дренирования плевральной полости с использованием фибринолитиков и гипохлорита натрия в течение 3-5 суток.

Оперативное лечение, т.е. выполнение боковой торакотомии в V межреберье с наведением гемо- и аэростаза (лигирование сосудов легкого и грудной стенки, ушивание разрывов легкого, резекции легких) выполняются по экстренным и срочным показаниям при большом и тотальном гематораксе, среднем гематораксе с продолжающимся внутриплевральным кровотечением (положительная проба Рувилуа-Грегуара) после дренирования плевральной полости, а также нерасправлении легкого в течение 3-4 суток с активным поступлением воздуха по дренажам.

Ушиб сердца

• Купирование болевого синдрома;

• загрудинная новокаиновая блокада;

• ненаркотические и наркотические анальгетики.

• Улучшение сократительной способности миокарда и улучшение коронарного кровообращения (сердечные гликозиды, коронаролитики, препараты калия, кокарбоксилаза, витамины группы В и С, анаболики).

• Нормализация сердечного ритма и проводимости (лидокаин, атропин, изоптин, ганглиоблокаторы.

• Постельный режим.

• Седативные и антигистаминные препараты. Инфузионная терапия под контролем уровня ЦВД.

Нарушение каркасности ГК

Мероприятия по восстановлению каркасности (стабильности) грудной клетки (при переломах 3 и более ребер с наличием выраженной (более 2-3 см) подвижности переднего, переднебокового и центрального флотирующих сегментов).

Наружная фиксация реберного клапана:

При наличии центрального флотирующего фрагмента оптимально вытяжение за грудину с помощью пулевых щипцов. Под местной анестезией в III и V межреберьях грудина фиксируется двумя пулевыми щипцами и через систему блоков налаживается вытяжение с грузом 3-4 кг на 12-14 дней.

Наиболее простым и доступным способом фиксации передних и переднебоковых реберных клапанов является использование пластмассовых шин. Размеры пластмассовой пластины зависят от величины флотирующего сегмента с расчетом, чтобы ее края опирались на неподвижные участки ребер. Под местной анестезией в 2-3 межреберьях капроном прошиваются мягкие ткани включая межреберные мышцы. Затем нити проводятся через отверстия в шине и завязываются. Под упорные края пластины подкладывается вата, а поверх накладывается повязка. Длительность фиксации 2-3 недели.

Интра- и экстрамедуллярный остеосинтез ребер с использованием спиц Киршнера, стержней Богданова, танталовой проволоки как самостоятельные операции травматичны, поэтому целесообразность их применения ограничивается случаями, когда имеются показания к торакотомии.

У 30% больных с «окончатыми переломами» показана продленная искусственная вентилляция легких (ИВЛ), обеспечивающая «внутреннюю пневматическую стабилизацию» грудной клетки.

Травматическая асфиксия

Первая помощь:

• быстром освобождении пострадавшего от сдавления и придания ему возвышенного положения;

• при возбужденном состоянии пациента вследствие острой гипоксии мозга внутривенно вводится диазепам=седуксен (реланиум);

• для профилактики отека легких – 40% раствор глюкозы с лазиксом и коргликоном, преднизолон. При потере сознания и неэффективном спонтанном дыхании показана интубация трахеи, ИВЛ и экстренная доставка в отделение реанимации.

В стационаре:

• при легкой степени симптоматическая терапия;

• при средней — дегидротационная, кардиотропная и противовоспалительная терапия;

• при тяжелой форме необходима ИВЛ в течение 1-2 суток с постоянной санацией трахеобронхиального дерева.

При декомпенсированном состоянии пациента с наличием признаков тампонады сердца и падением гемодинамических показателей пострадавший, минуя приемный покой, должен быть доставлен в операционную для проведения экстренной операции – торакотомии, перикардиотомии и кардиорафии.

Выполнение пункционной декомпрессии перикарда целесообразно при наличии явных признаков тампонады сердца и невозможности выполнить экстренную операцию, т.е. при транспортировке пострадавшего в стационар или занятости операционного стола и бригады хирургов во время проведения другой ургентной операции.