Осложнения закрытых травм грудной клетки: клиническая картина, диагностика, лечение
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
легко понять и запомнить
Осложнения:
пневмоторакс (простой, напряженный);
эмфизема средостения (простая, напряженная);
эмфизема грудной клетки (ограниченная, нарастающая);
гемоторакс (малый, средний, большой, тотальный);
свернувшийся гемоторакс;
гемоперикард;
гемомедиастинум;;
легочное кровотечение или кровохарканье;
травматическая асфиксия;
хилоторакс;
плеврит;
пневмония;
эмпиема плевры;
бактериальная деструкция легких;
медиастенит.
Диагностика
рентген ОГК (с контрастом);
плевральная пункция;
бронхоскопия;
торакоскопия;
лапароскопия;
УЗИ;
ЭКГ;
ОАК;
БАК.
Лечение
Переломы ребер и грудины
Адекватное обезболивание:
межреберная, паравертебральная, шейная вагосимпатическая и загрудинная новокаиновые блокады;
назначение наркотических (промедол, омнопон) и ненаркотических (анальгин, кетанов, трамадол) анальгетиков.
Пострадавшим придается полусидячее положение в постели, назначаются:
Бронхолитики.
Муколитики.
Отхаркивающие препараты ЛФК.
Дыхательная гимнастика.
Закрытые повреждения легких и их осложнения
Купирование болевого синдрома (анальгетики, новокаиновые блокады).
Антибиотики широкого спектра действия (в т.ч. ингаляции).
Бронхолитики.
Муколитики (в т.ч. ингаляции).
Аспирация мокроты через назотрахеальный катетер.
Санационные фибробронхоскопии.
Дыхательная гимнастика с повышенным давлением на выдохе; (цель этих мероприятий – устранение ателектазов).
Лечебные пункции плевры при ограниченном ненапряженном пневмотораксе и малом гемотораксе.
При малом свернувшемся гемотораксе с применением фибринолитиков, ферментов, гипохлорита натрия в концентрации 100 мг/л.
Торакоцентез и дренирование плевральной полости с постановкой апикального и (или) базального дренажей с активной ваккуум-аспирацией воздуха и крови при напряженном пневмотораксе, нарастающей эмфиземе средостения, нарастающей подкожной эмфиземе, среднем гематораксе включая свернувшийся.
Супраюгулярная медиастиномия выполняется при нарастающей эмфиземе средостения с признаками экстраперикардиальной тампонады сердца при неэффективности декомпрессии плевральной полости с использованием активной ваккум-аспирации.
Лечебная видеоторакоскопия с наведением аэростаза показана при напряженном пневмотораксе при неэффективности дренирования плевральной полости в течение 2-3 суток, а также при свернушемся гематораксе при неэффективности пункционной терапии и дренирования плевральной полости с использованием фибринолитиков и гипохлорита натрия в течение 3-5 суток.
Оперативное лечение, т.е. выполнение боковой торакотомии в V межреберье с наведением гемо- и аэростаза (лигирование сосудов легкого и грудной стенки, ушивание разрывов легкого, резекции легких) выполняются по экстренным и срочным показаниям при большом и тотальном гематораксе, среднем гематораксе с продолжающимся внутриплевральным кровотечением (положительная проба Рувилуа-Грегуара) после дренирования плевральной полости, а также нерасправлении легкого в течение 3-4 суток с активным поступлением воздуха по дренажам.
Ушиб сердца
Купирование болевого синдрома;
загрудинная новокаиновая блокада;
ненаркотические и наркотические анальгетики.
Улучшение сократительной способности миокарда и улучшение коронарного кровообращения (сердечные гликозиды, коронаролитики, препараты калия, кокарбоксилаза, витамины группы В и С, анаболики).
Нормализация сердечного ритма и проводимости (лидокаин, атропин, изоптин, ганглиоблокаторы.
Постельный режим.
Седативные и антигистаминные препараты. Инфузионная терапия под контролем уровня ЦВД.
Нарушение каркасности ГК
Мероприятия по восстановлению каркасности (стабильности) грудной клетки (при переломах 3 и более ребер с наличием выраженной (более 2-3 см) подвижности переднего, переднебокового и центрального флотирующих сегментов).
Наружная фиксация реберного клапана:
При наличии центрального флотирующего фрагмента оптимально вытяжение за грудину с помощью пулевых щипцов. Под местной анестезией в III и V межреберьях грудина фиксируется двумя пулевыми щипцами и через систему блоков налаживается вытяжение с грузом 3-4 кг на 12-14 дней.
Наиболее простым и доступным способом фиксации передних и переднебоковых реберных клапанов является использование пластмассовых шин. Размеры пластмассовой пластины зависят от величины флотирующего сегмента с расчетом, чтобы ее края опирались на неподвижные участки ребер. Под местной анестезией в 2-3 межреберьях капроном прошиваются мягкие ткани включая межреберные мышцы. Затем нити проводятся через отверстия в шине и завязываются. Под упорные края пластины подкладывается вата, а поверх накладывается повязка. Длительность фиксации 2-3 недели.
Интра- и экстрамедуллярный остеосинтез ребер с использованием спиц Киршнера, стержней Богданова, танталовой проволоки как самостоятельные операции травматичны, поэтому целесообразность их применения ограничивается случаями, когда имеются показания к торакотомии.
У 30% больных с «окончатыми переломами» показана продленная искусственная вентилляция легких (ИВЛ), обеспечивающая «внутреннюю пневматическую стабилизацию» грудной клетки.
Травматическая асфиксия
Первая помощь:
быстром освобождении пострадавшего от сдавления и придания ему возвышенного положения;
при возбужденном состоянии пациента вследствие острой гипоксии мозга внутривенно вводится диазепам=седуксен (реланиум);
для профилактики отека легких – 40% раствор глюкозы с лазиксом и коргликоном, преднизолон. При потере сознания и неэффективном спонтанном дыхании показана интубация трахеи, ИВЛ и экстренная доставка в отделение реанимации.
В стационаре:
при легкой степени симптоматическая терапия;
при средней — дегидротационная, кардиотропная и противовоспалительная терапия;
при тяжелой форме необходима ИВЛ в течение 1-2 суток с постоянной санацией трахеобронхиального дерева.
При декомпенсированном состоянии пациента с наличием признаков тампонады сердца и падением гемодинамических показателей пострадавший, минуя приемный покой, должен быть доставлен в операционную для проведения экстренной операции – торакотомии, перикардиотомии и кардиорафии.
Выполнение пункционной декомпрессии перикарда целесообразно при наличии явных признаков тампонады сердца и невозможности выполнить экстренную операцию, т.е. при транспортировке пострадавшего в стационар или занятости операционного стола и бригады хирургов во время проведения другой ургентной операции.