Осложненные формы аневризмы аорты (расслаивающая аневризма, полный и неполный разрывы): классификация, этиопатогенез, клинические проявления, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение

Среди аневризм аорты расслаивающие аневризмы составляют 6%, а среди аневризм грудной части аорты – 20%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Типы расслаивающих аневризм аорты: тип I – разрыв внутренней оболочки локализуется в восходящей части аорты, расслоение ее стенок распространяется до брюшной части аорты; тип II – разрыв локализуется в восходящей части аорты, расслоение заканчивается слепым мешком проксимальнее плечеголовного ствола; тип III – разрыв локализуется в начальном отделе нисходящей аорты дистальнее устья отхождения подключичной артерии.

Наиболее часто встречаются аневризмы III типа 63%.

Варианты течения расслоения стенки аорты: ложный просвет аорты полностью выполняется тромбом и при отсутствии компрессии соседних органов может наступить «самоизлечение»; расслоение стенки может закончиться разрывом сосуда с массивным наружным кровотечением и гибелью больного; при расслоении стенки сосуда может произойти второй дистальный разрыв внутренней оболочки аорты с образованием дистальной фенестрации; больной может умереть вследствие разрыва стенки аорты и внутреннего кровотечения либо острой окклюзии магистральных артерий, снабжающих кровью жизненно важные органы.

Формы течения: острая (до 2 суток), подострая (до 2-4 недель), хроническая (месяцы и даже годы).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причиной расслоения стенки аорты у 84% больных является АГ и дегенеративные изменения средней оболочки, мышечных и эластических структур аорты. Последнее может быть вызвано различными этиологическими факторами: атеросклерозом, фиброзной дисплазией, идиопатическим медионекрозом, генетическим дефектом эластических структур (болезнь Марфана), гормональными изменениями эластических структур в третьем триместре беременности. В связи с развитием ангиографии и методов баллонной дилатации выделяют ятрогенные расслаивающие аневризмы.

В патогенезе заболевания ведущую роль играют три фактора: расслоение стенки аорты; развитие обширной внутристеночной гематомы; сдавление или отрыв многочисленных ветвей аорты, снабжающих кровью жизненно важные органы (миокард, головной и спинной мозг, почки), с последующей их ишемией. Истинный просвет аорты стенозируется на 50-60%, что увеличивает размеры гематомы и способствует дальнейшему расслоению аорты с переходом на ее ветви и сдавлением их устий.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Ведущим симптомом является боль, нередко приводящая больного в коллаптоидное состояние. При II типе расслоения боль обычно локализуется за грудиной и симулирует ИМ, при III типе боль локализуется в межлопаточной области и напоминает «удар кинжалом в спину». Расслоение аорты в проксимальном направлении может распространяться на ветви дуги аорты и дает иррадиацию болей в область шеи. При распространении процесса расслоения на брюшную часть аорты при аневризмах I и III типа боль появляется в области эпигастрия, гипогастрия или же локализуется в поясничной области. При остром развитии болезни и прорыве аневризмы в полость перикарда, плевральную полость или забрюшинное пространство первыми клиническими признаками могут быть боль и типичная картина внутреннего кровотечения.

Рентгенологическими и клиническими признаками заболевания являются: расширение тени аорты сразу после болевого приступа, двухконтурность тени аорты, периаортальные наслоения в месте разрыва, исчезновение или резкое увеличение амплитуды пульсации сердца после болевых приступов (вследствие наличия крови в сердечной сорочке). Высокими информативными возможностями обладает КТ с одновременным введением рентгеноконтрастного вещества. Заключительным методом диагностики является тотальная аортография.

ЛЕЧЕНИЕ

Наиболее рациональным является дифференцированный подход к тактике лечения в зависимости от типа расслоения и развития осложнений. Лекарственная терапия показана больным с различными типами расслоения аорты, как начальный этап лечения, до момента проведения ангиографии и оперативного лечения. Срочная операция – протезирование аорты с имплантацией в протез висцеральных ветвей и почечных артерий – необходима при угрожающем разрыве аневризмы, прогрессирующем расслоении, выраженной аортальной недостаточности, образовании мешковидной аневризмы и неэффективности проводимой консервативной терапии, а также при «неуправляемой» гипертензии и наличии крови в перикарде или плевральной полости. Послеоперационная летальность в зависимости от типа расслоения составляет 20-36%.