Острая артериальная непроходимость: определение понятия, классификация, этиопатогенез, клиническая картина, диагностика и дифференциальная диагностика

КЛАССИФИКАЦИЯ

• По локализации:

  • Сонные артерии.

  • Артерии рук.

  • Коронарные артерии.

  • Аорта.

  • Ветви брюшной аорты.

  • Артерии ног.

  • Легочная артерия.

• По этиологии: Спазм; Эмболия; Тромбоз; Травма.

• Стадии: Острой ишемии; Коллатерального кровотока; Декомпенсации кровотока; Гангрены.

• Степени ишемии: Компенсированная; Субкомпенсированная; Декомпенсированная.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

В 90—96 % случаев причиной артериальных эмболии являются заболевания сердца, такие как атеросклеротические кардиопатии, острый ИМ и ревматический порок. Эмболия чаще всего происходит в зоне бифуркации, при этом если эмбол остро перекрывает до этого нормальную артерию, может развиться тяжелая дистальная ишемия ввиду неразвитости коллатерального кровообращения (лишь легкие клинические проявления возможны). Это относится в большей степени к острым артериальным тромбозам.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Продромальный синдром: боли в сердце; сердцебиение; слабость; головокружение; чувство страха и внутренней тревоги.

• Болевой синдром: внезапная, сильная боль; интенсивность↑; шок; в зоне ишемии; постепенно при тромбозе.

• Синдром прекращения кровотока: бледность; мраморность; похолодание; симптом канавки; нет пульса; ощупывание эмбола (тромба); усиленная пульсация выше; изменение АД.

• Синдром нарушения функции: акинезия, анестезия, арефлексия (3-и «А»); мышечная контрактура (5ч).

• Гангрена.

• Интоксикация.

Боль в пораженной конечности является в большинстве случаев первым признаком острой артериальной непроходимости. Особенно ярко выражен болевой синдром при эмболиях.

Чувство онемения, похолодания, парастезии — патогномоничные симптомы острой артериальной непроходимости.

Изменение окраски кожных покровов. Почти во всех случаях выявляется бледность кожных покровов. Впоследствии присоединяется синюшный оттенок, который может превалировать. При тяжелой ишемии отмечается мраморный рисунок.

Отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальнее окклюзии. Необходимо отметить, что отсутствие пульсации артерии дистальнее окклюзии является единственным клиническим признаком, позволяющим определить локализацию эмбола или тромба.

Снижение температуры кожи, наиболее выраженное в дистальных отделах.

Расстройство поверхностной и глубокой чувствительности от легкого снижения до полной анестезии. Чувствительность всегда нарушена по типу чулка.

Нарушения активных движений в конечности характерны для выраженной ишемии и проявляются в виде снижения мышечной силы (парез) или отсутствия активных движений (паралича) сначала в дистальных, а затем и в проксимальнее расположенных суставах, вплоть до полной обездвиженности конечности.

Болезненность при пальпации ишемизированных мышц наблюдается при тяжелой ишемии и является неблагоприятным прогностическим признаком. Чаще отмечается болезненность икроножных мышц (мышц предплечья), при высоких окклюзиях — болезненность мышц бедра (плеча).

Субфасциальный отек мышц голени также встречается лишь при тя-желой ишемии, характеризуется чрезвычайной плотностью и не распространяется выше коленного сустава на ногах.

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Определение пульсации артерий.

• Дуплексное сканирование.

• КТ (МРТ) ангиография.

• Пункционная контрастная ангиография.

• Бифуркация аорты — пупок.

• Подвздошная артерия — паховая складка.

• Верхняя треть бедра — средняя треть бедра.

• Нижняя треть бедра — подколенная ямка.

• Подколенная артерия — верхняя треть голени.

При эмболии начало заболевания внезапное, острое (артериальная колика). У больных с эмболией имеется заболевание сердца, сопровождающееся нарушениями ритма. У пациентов с острым тромбозом имеются признаки хронического облитерирующего поражения артерий (чаще атеросклеротического генеза), ведущий признак которого — перемежающаяся хромота. Артериальный спазм наиболее часто возникает в сосудах мышечного типа — подколенной, плечевой артерии. Спазм развивается как в ответ на внешнее воздействие (удар, сдавление, перелом), так и на воспаление в сосудистом ложе (тромбофлебит). Причиной спазма может послужить атероэмболия мелких дистальных артерий. Дииффдиагностика с формами молниеносно протекающих венозных тромбозов, известными как «голубая флегмазия». Начало заболевания по остроте схоже с картиной эмболии: внезапно появляется сильная боль в конечности в дальнейшем чувство онемения. Основным дифференциально-диагностическим признаком заболевания служит отек конечности, который развивается вслед за появлением болей и доходит до паховой складки, а иногда распространяется и на нижнюю половину брюшной стенки, чего никогда не наблюдается при ОАН.