Открытый артериальный проток: гемодинамические нарушения, клиническая картина, диагностика, показания к хирургическому лечению, методы и сроки оперативных вмешательств. Возможности чрезкожных транслюминальных методов лечения

NB ! В норме облитерируется к 4-6 месяцу жизни.

Гемодинамика

Из аорты в легочную артерию (обычно), может быть в двух направлениях и из ЛА в Аорту. При ОАП увеличивается нагрузка на ЛЖ. Увеличивается кровоток по малому кругу кровообр. → прогрессирует легочная гипертензия → увеличивается нагрузка на ПЖ → появляются признаки недостаточности кровообращения.

Клиника

• Повышенная утомляемость.

• Одышка даже при небольшой физической нагрузке.

• У новорожденных – учащенное дыхание, в более старшем возрасте перебои в сердце, повышенное сердцебиение. Малоподвижны, отстают в росте. Часто болеют воспалением легких.

Диагностика

• Характерный шум в сердце, который возникает в связи с турбулентным течением крови из аорты в легочную артерию через открытый Боталлов проток. Это грубый, т.н. машинный шум, который прослушивается в период и систолы, и диастолы + расширенные границы сердца.

• Кардиография (существование кровотока в типичном для открытого артериального протока месте между аортой и легочной артерией, по направлению к последней).

• РОГК демонстрирует увеличение размеров сердца и изменения в тканях легких.

• На ЭКГ отсутствуют изменения деятельности сердца. При больших дефектах аортолегочной перегородки ЭКГ показывает перегрузку правых отделов сердца, гипертрофию обоих желудочков.

Показания

Хирургическое закрытие артериального протока показано на всех стадиях заболевания, за исключением случаев высокой гипертензии с перекрестным или право-левым сбросом крови (В этих ситуациях ОАП способствует разгрузке правого желудочка и поэтому операция не только нецелесообразна, но и опасна).

Хирургическая операция необходима при любых размерах протока, за исключением случаев склеротической легочной гипертензии. Сроки операции определяются наличием сердечной недостаточности и гипертензии.

Недоношенным детям вначале проводят курс лечения индометацином. При отсутствии эффекта ОАП закрывают хирургическим путем. У недоношенных детей операция в условиях острой инфекции противопоказана! У многих также недоразвита система коагуляции. Переливание свежезамороженной плазмы приводит к нежелательной объемной нагрузке!

Старшие дети или взрослые с большим артериальным протоком и сердечной недостаточностью или наличием право-левого шунта нуждаются в катетеризации. При аневризме или кальцинировании протока показана аортография. Пациентам с бактериальным эндокардитом следует провести курс терапии антибиотиками. Если лечение позволило купировать инфекцию, проток можно закрыть спустя несколько месяцев. При наличии устойчивости к консервативному лечению операцию безотлагательно выполняют на высоте эндокардита.

Чрезкожные методы

• Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМР). – это альтернатива ангиопластике или шунтированию. Хирург с помощью лазерного катетера делает несколько проколов в сердечной мышце. Эти небольшие отверстия позволяют образоваться новым кровеносным сосудам. Эта процедура может проводиться как отдельно, так и вместе с коронарным шунтированием.

• Коронарная ангиопластика — это хирургическое вмешательство, направленное на лечение сосудов, кровоснабжающих сердце. 2 схожие методики по расширению стенозированных (суженных) сосудов:

  • Баллонирование. Как и при коронарографии, в ходе коронарной ангиопластики под местным обезболиванием специальный катетер вводится в артерию на бедре или руке и проводится к месту сужения, вызывающего нарушение кровотока. Катетер снабжен баллончиком, который при нагнетании в него воздуха расширяется и раздвигает просвет сосуда. Размер баллончика подбирается специально в соответствии с размером пораженного сосуда и протяженностью суженого участка. Восстановление нормального кровотока подтверждается введением рентгеноконтрастного вещества и повторными рентгеновскими снимками — контрольной коронарографией. Однако эффект от такой процедуры держится не долго.

  • Стентирование. Как и в предыдущем случае, для доставки инструментов к месту вмешательства используется специальный катетер. Затем в сосуд вводят специальное приспособление — небольшую «пружинку» из специального сплава, расправляемую врачом в месте сужения и таким образом расширяющую просвет сосуда, что приводит к восстановлению нормального кровотока. Эффективность операции достаточно высокая.