Пенетрация язвы: определение. этиология, патогенез, клиническая картина. Диагностика, лечение
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
легко понять и запомнить
Пенетрация — самостоятельное осложнение язвенной болезни, при котором язвенный процесс проходит все слои стенки желудка (или двенадцатиперстной кишки) и проникает в близлежащие органы, ткани которого затем образуют дно язвенного кратера.
Частота: данное осложнение наблюдается в среднем у 10-17% больных язвенной болезнью. Наиболее часто пенетрация язвы происходит в малый сальник, головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку.
Причины пенетрации язвы: возникновение пенетрации связано с прогрессированием воспалительно-некротического процесса в хронической каллезной язве.
Патогенез и патанатомия
При длительном существовании язвенной болезни наблюдается образование хронической язвы, деструктивный процесс в язвенном кратере идёт медленно, постепенно разрушаются один за другим все слои желудочной стенки, воспаление тканей в области дна язвы приближается к серозному покрову распространяется на него, на серозе вызывается реакция с локальным отложением фибрина, фибрин приклеивает и спаивает дно язвы с прилегающим органом, после разрушения серозной оболочки, дном язвы становятся ткани прилежащего органа, участок стенки желудка вокруг благодаря спаечному процессу оказывается плотно сращенным с близлежащим органом (это предотвращает перфорацию в свободную брюшную полость), в воспаление вовлекается тот орган, в который пенетрировала язва.
Клиническая картина и диагностика пенетрации
Боли при пенетрирующей язве становятся постоянными, интенсивными, теряют закономерную связь с приемом пищи, не уменьшаются от приема антацидных препаратов. Усиливается тошнота и рвота. В ряде случаев появляются признаки воспаления, о чем свидетельствуют субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
При пенетрации язвы в поджелудочную железу появляются боли в спине, принимающие часто опоясывающий характер. Для пенетрирующей язвы тела желудка характерны иррадиация болей в левую половину грудной клетки, область сердца. При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, печеночнодвенадцатиперстную связку может развиться обтурационная желтуха. Рентгенологическим признаком пенетрации язвы является наличие глубокой ниши в желудке или двенадцатиперстной кишке, выходящей за пределы органа. Диагноз подтверждается эндоскопическим исследованием с биопсией краев язвы.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ПРИ ПРОБОДНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХ
Перед операцией производится эвакуация желудочного содержимого с помощью зонда без промывания желудка. В предоперационном периоде целесообразна антибиотикопрофилактика: за 30 - 40 минут до операции или во время вводного наркоза внутривенно вводится один из антибиотиков: цефотаксим 1-2 г, цефоперазон 1-4 г, цефтриаксон 1-2 г, цефепим 0,5 - 2 г.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПРОБОДНОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВОЙ
Операция выполняется под общей анестезией, используя доступ «срединная лапаротомия».
Применяют три основных вида оперативных вмешательств: ушивание или иссечение перфоративной язвы; резекция желудка; ваготомия с дренирующими желудок операциями.
При ушивании язвы желудка обязательно выполнение биопсии из краев язвы с последующим гистологическим исследованием полученного материала.
Обязательный элемент операции — тщательная санация и дренирование брюшной полости.
Послеоперационный период
В послеоперационном периоде пациентам с прободной гастродуоденальной язвой назначается:
антибактериальная терапия - цефалоспорины III-IV поколения цефотаксим, цефоперазон, цефепим) в комбинации с метронидазолом или комбинированные защищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам) в комбинации с метронидазолом, или фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) в комбинации с метронидазолом, или карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем, эртапенем, дорипенем);
анальгетики - наркотические, ненаркотические;
коррекция метаболических нарушений: базисные инфузионные растворы: солевые (0,9% раствор хлорида натрия и другие), 5% или 10% растворы декстрозы; сбалансированные полиионные растворы, аминокислоты для внутривенного введения, жировые эмульсии, по медицинским показаниям препараты плазмы крови, плазмозамещающие препараты, компоненты крови (альбумин, декстран, гидроксиэтилкрахмал, желатин, свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса);
зондовое питание: первые 24 - 48 часов после операции при отсутствии застоя в желудке и кишечнике в тощую кишку следует вводить 0,9% раствор хлорида натрия со скоростью 50 мл в час. Затем — лечебное питание, увеличивая скорость введения каждые последующие сутки на 25 мл в час. Максимальный темп подачи смеси в кишку не должен превышать 125 мл в час. Оптимальным является введение 1000 мл лечебного питания в течение 18-20 часов. Для этих целей целесообразно использовать дозаторы для энтерального питания (перистальтические насосы);
симптоматическое лечение по медицинским показаниям.
