Принципы лечения медиастинитов различной этиологии

Принципы

• адекватная АБ терапия (+ активированный протеин С и пентаглобин);

• адекватное дренирование инфекционных очагов;

• радикальное устранение причины развития медиастинита (иссечение некротизированных тканей, оментопластика, пластика перемещенным мышечным лоскутом);

• интенсивная терапия сепсиса (инфузии) + анальгетики, ГБО, СЗП, плазмоферез, плазмосорбция, лимфосорбция, иммуностимуляторы.

Медикаментозная терапия

• АБ с учетом этиологии, стартовая терапия эмпирически в режиме деэскалации.

• Обязательно своевременная и полноценная хирургическая санация инфекционного очага в сочетании с проведением полноценной интенсивной терапии сепсиса.

• ГБО.

Хирургическое лечение

Послеоперационный медиастинит (после кардиохирургических вмешательств).

Экстренное иссечение некротизированных тканей + адекватное дренирование постстернотомического медиастинита: оментопластики, пластики перемещенным мышечным лоскутом и комбинированные способы замещения полости

Медиастинит после перфорации пищевода

Экстренное оперативное вмешательство при:

• синдроме Boerhaave;

• большой перфорации с обширной бактериальной контаминацией средостения;

• перфорация на фоне такой предшествующей патологии, как ахалазия и рак пищевода;

• перфорации внутрибрюшинного отдела пищевода;

• перфорации с пневмотораксом;

• перфорации с имеющимся инородным телом;

• клинической нестабильности пациента, наличии признаков тяжелого сепсиса и септического шока.

Консервативно при:

• отсутствии крепитации, пневмоторакса, пневмоперитонеума или внутрибрюшного сброса содержимого пищевода;

• повреждении пищевода с хорошо дренируемым очагом в средостении или плевральной полости;

• при инструментальной перфорации, если больной ничего не принимал per os после процедуры;

• если перфорация была сразу диагностирована;

• при клинической стабильности пациента;

• если перфорация возникла задолго до постановки диагноза и имеются признаки «толерантности» к перфорации даже без проведения операции.

Доступы:

• шейный;

• трансторакальный;

• трансабдоминальный;

• комбинированные;

• сочетание торакотомии и лапаротомии.

Операция должна быть максимально радикальной в смысле ликвидацией источника инфекции:

• некрэктомия;

• тщательная санация средостения и заинтересованных плевральных полостей;

• адекватное широкое дренирование.