Принципы лечения синдрома портальной гипертензии: показания к операции, виды операций

Консервативная терапия

Снижение портального давления:

Назначают питуитрин (окситоцин + вазопрессин) в/венно 20 ЕД на 200 мл 5% р-ра глюкозы в течение 15-20 мин., затем по 5-10 ЕД через каждые 30-40 мин. За счет этого портальное давление снижается на 40%.

Также назначают вазопрессин по 20 МЕ на 100 мл 5% р-ра глюкозы в/в в течение 10-20 мин. Повторные инфузии выполняют через каждые 4 часа, что снижает портальное давление на 40-60%.

Следующую группу составляют нитраты: нитроглицерин в/в по 40-400 мкг/мин, либо под язык 0,6 мг каждые 30 мин. При этом портальное давление снижается на 30 %. Применяют неселективные В-адреноблокаторы: анаприлин, обзидан, пропраналол по 20 мг 3 р/д, что снижает портальное давление на 30-40%.

Соматостатин, вазопрессин, также являются препаратами выбора назначаемые при ПГ.

Противоязвенная терапия

• Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (фамотидин, квамател, ранитидин).

• Блокаторы протонной помпы (омез, омепразол, пабепрозол).

• Антациды и др. альмагель, масла шиповника, облепихи, антиоксидантов (витамин Е).

Возмещение кровопотери

Переливания одногруппной эритроцитарной массы.

Борьба с гипоксией, водно-электролитными наушениями, ССС

Кислородотерапия, внутривенное назначение актовегина, солкосерила и т.д.

Профилактика печеночной недостаточности

• Растворов глюкозы, витаминотерапия.

• Гепатопротекторы (эссенциале форте, гепатил, гептрал).

• Лактулоза по 10-30 мл 3 раза в день до послабляющего эффекта.

Виды операций

Операции, способствующие отведению асцитической жидкости:

• Лапароцентез.

• Операция Рюотта осуществляется выделением большой подкожной вены бедра и вшиванием ее в отверстие в брюшине над паховой связкой.

• Брюшно-яремное шунтирование с клапаном Ле Вина – под кожей между яремной веной и брюшной полостью проводится трубка с клапаном.

• Также выполняют тораколизацию декапсулированной печени – резецируется левый купол диафрагмы и печень перемещается в плевральную полость.

Операции, направленные на прекращение кровотока по варикозно расширенным венам

• Склерозирование варикозно расширенных вен.

• Степлерная транссекция пищевода — наложение циркулярного шва в нижней трети пищевода с помощью сшивающих аппаратов.

• Операция Пациоры — делается гастротомия и со стороны слизистой прошиваются варикозно расширенные вены пищевода и желудка. Данная операция может сочетаться с перевязкой и пересечением селезѐночной артерии.

• Операция Таннера, который предложил пересекать желудок в кардиальном отделе с последующим восстановлением его целостности. После деваскуляризации абдоминального отдела пищевода и кардиальной части желудка, последний в верхней трети пересекают, после чего восстанавливают целостность желудка с использованием сшивающих аппаратов. Оперативное вмешательство заканчивают фундопликацией и пилоропластикой.

• Операция Берэма-Крайля: при ней выполняем левосторонний торакоабдоминальный разрез. Затем производят продольный разрез пищевода. Прошивают и перевязывают вены со стороны просвета пищевода. В венозные узлы между лигатурами вводят склерозирующие растворы.

• Операция Сигиуры выполняется двумя способами:

  • а) Из торакального и абдоминального доступа.

  • б) Из торакального доступа. Абдоминальный этап при этом выполняется трансдиафрагмально.

  • Торакальный этап: обширная парапищеводная деваскуляризация до нижней легочной вены и пищеводной транссекции.

  • Абдоминальный этап: спленэктомия и деваскуляризация брюшного отдела пищевода и кардии, стволовая ваготомия и пилоропластика.

Операции, направленные на ограничение притока

• Спленэктомия осуществляется строго по показаниям:

  • При сегментарной портальной гипертензии, когда основным проявлением болезни стали профузные кровотечения из ВРВ желудка в результате непроходимости селезеночной вены;

  • При наличии артериовенозной фистулы между селезеночной артерией и селезеночной веной, то есть когда причиной ПГ является нагрузка объѐмом крови;

  • Спленэктомия также выполняется при инфантилизме у подростков, имеющих ЦП, когда удаление селезенки больших размеров ведет к нормализации физических параметров организма.

• Перевязка артерий и вен — левой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерии, нижней брыжеечной вены, селезѐночной артерии.

• Рентгенэндоваскулярная эмболизация артерий.

Операции, создающие новые пути оттока крови из портальной системы

Это операции, направленные на формирование портокавальных анастомозов, либо органоанастомозов в виде оменто- и органопексии:

• Операция Богораза, которая представляет собой наложение прямого портокавального или мезентерикокавального анастомоза.

• Спленоренальный анастомоз — операция Уипла-Блекмора.

При этих операциях, когда формируются портокавальные анастомозы, печень не выполняет своей дезинтоксикационной функции, кровь от ЖКТ вместе с токсическими веществами оттекает в общий кровоток, минуя печень, приводя тем самым к энцефалопатии.

Другая группа операций это:

• Оментопексии — подшивание сальника к печени, почке, диафрагме, плевре.

• Органопексии — гепатопневмонпексия, гастропексия, кологепатопексия.

Улучшающие регенерацию печени и тем самым улучшающие внутрипечёночное артериальное кровообращение

• Резекция печени.

• Операция Малле-Ги в виде периартериальной неврэктомии общей печеночной артерии.

• Формирование артериопортальных анастомозов.

• Трансплантация печени.

Радикальные операции

Удаление опухолей, кист, тромбов, вскрытие абсцессов, обширные резекции печени вместе с опухолью, трансплантация печени.

Операции, направленные на уменьшение избыточной лимфопродукции

Перевязка и эмболизация печѐночной и селезѐночной артерий, баллонная окклюзия инфраренального отдела нижней полой вены.

Операции, направленные на улучшение дренажной функции грудного лимфатического протока

Формирование различных лимфовенозных и лимфонодуловенозного анастомозов, операции имплантации грудного протока и пластики устья грудного протока, а также операция дуктолиза в сочетании с перевязкой внутренней яремной вены или без нее.