Приобретенные пороки митрального клапана: митральный стеноз

Патогенез

В норме просвет митрального отверстия 4—6 см2 . Суженное левое атриовентрикулярное отверстие является препятствием для изгнания крови из левого предсердия в левый желудочек, поэтому давление в левом предсердии повышается до 20—25 мм рт. ст. Вследствие этого возникает рефлекторный спазм артериол легких, что уменьшает приток крови в левое предсердие. Прогрессирующее уменьшение левого атриовентрикулярного отверстия вызывает дальнейший рост давления в полости левого предсердия (до 40 мм рт. ст.), что приводит к повышению давления в легочных сосудах и правом желудочке. Если величина капиллярного давления в легочных сосудах и правом желудочке превышает онкотическое давление крови, то развивается отек легких. Спазм артериол системы легочной артерии предохраняет легочные капилляры от чрезмерного повышения давления и повышает сопротивление в системе легочной артерии. Давление в правом желудочке может достигать 150 мм рт. ст. Значительная нагрузка на правый желудочек при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия приводит к неполному опорожнению его во время систолы, повышению диастолического давления и развитию относительной недостаточности правого предсердножелудочкового клапана. Застой крови в венозной части большого круга кровообращения приводит к увеличению печени, появлению асцита и отеков.

Клиническая картина и диагностика

При прогрессировании сужения и повышении давления в МКК — одышка, интенсивность которой соответствует степени сужения митрального клапана; приступы сердечной астмы, кашель, слабость, повышенная утомляемость при физической нагрузке, сердцебиение, реже боль в области сердца. При выраженной гипертензии в МКК в сочетании с ЛЖН нередко возникает отек легких.

Объективно: характерный румянец с лиловым оттенком в виде бабочки на бледном лице, цианоз кончика носа, губ и пальцев. При пальпации области сердца отмечают дрожание над верхушкой — при аускультации усиление I тона (хлопающий тон). На верхушке слышен тон открытия митрального клапана. Хлопающий I тон в сочетании со II тоном и тоном открытия создает на верхушке характерную трехчленную мелодию — ритм перепела. При повышении давления в легочной артерии во втором межреберье слева от грудины слышен акцент II тона.

На ЭКГ электрическая ось сердца отклонена вправо, зубец Р увеличен и расщеплен. На фонокардиограмме регистрируют громкий I тон, диастолический шум над верхушкой сердца, акцент II тона над легочной артерией, митральный щелчок. УЗИ, Rg

Стадии заболевания

1. Стадия I — бессимптомная; 2—2,5 см2.

2. Стадия II —1,5—2 см2; при физической нагрузке появляется одышка.

3. Стадия III —1 — 1,5 см2; одышка в покое; при обычной физической активности одышка нарастает, мерцательная аритмия, образование тромбов в предсердии, артериальные эмболии, фиброз легких.

4. Стадия IV — стадия терминальной несостоятельности; менее 1 см2 . НК в покое и при малейшей физической нагрузке.

5. Стадия V — необратимая; у больного имеются тяжелые дистрофические изменения в паренхиматозных органах и миокарде.

Лечение

I стадия — операция не показана. II стадия — операция дает наилучшие результаты (катетерная баллонная вальвулопластика МК или закрытая комиссуротомия). III стадия — оперативное лечение является необходимым IV стадия — еще возможно проведение операции, однако риск ее значительно возрастает; V стадия — симптоматическое лечение.

Все больные после оперативных вмешательств должны находиться под наблюдением ревматолога и получать сезонное противоревматическое лечение во избежание обострения процесса, рестеноза или недостаточности клапана, при появлении которых может возникнуть необходимость повторного оперативного вмешательства.