Синдром диабетической стопы: классификация, этиопатогенез, клиническая картина, диагностика, лечение, комплексная профилактика

Классификация, этиопатогенез, клиника

Клинические формы:

• нейропатическая (нейропатическая инфицированная стопа);

• ишемическая (ишемическая гангренозная стопа);

• смешанная (нейроишемическая).

Клинические стадии:

• асептическая (ранняя);

• инфицированная (поздняя).

Асептическая стадия включает такие проявления, как трещины, гиперкератозы, остеопороз, акральные некрозы, сухая гангрена пальцев либо всей стопы. На этой стадии оперативное лечение не требуется.

Инфицированная стадия развивается после присоединения патогенной микрофлоры и нарастания гнойно-некротических процессов на стопах, приводящих к влажной гангрене локального или генерализованного характера. На этой стадии требуется оперативное вмешательство.

По распространённости гнойно-некротических изменений тканей:

• локальные изменения;

• распространенные изменения.

Локальные изменения — это процессы, которые не имеют тенденции к распространению по площади и глубине (участки сухого некроза, гангрена одного или нескольких пальцев, поражение одного клетчаточного пространства).

Распространённые изменения — это процессы с вовлечением не менее двух клетчаточных пространств, поражением фаланг с тарзальными и метатарзальными костями стопы

Показания к оперативному лечению при ишемической форме

• Наличие условий для выполнения реконструктивной сосудистой операции.

• Неэффективность консервативной терапии, прогрессирование некротических процессов.

Хирургическое лечение

• Протезирование бифуркации аорты.

• Шунтирующие операции: аорто-бедренное (АБШ), бедренно-подколенное (БПШ), бедренно-тибиальное (БТШ).

• Эндартерэктомии из общей, глубокой и поверхностной бедренных и подколенной артерий с ангиопластикой.

• Транслюминальная ангиопластика (при стенозе подвздошных артерий).

• Артериализация венозного кровотока.

При присоединении инфекции оперативные вмешательства направлены на удаление некротических тканей и адекватное дренирование клетчаточных пространств.

Основное в хирургическом лечении гнойно-некротических осложнений СДС — решение вопроса о возможности и целесообразности сохранения опорной функции конечности.

Виды операций

• Экстренные (в течение 1 суток).

• Срочные (в течение 1-3 суток).

• Плановые.

1. Реконструктивные операции на сосудах, затем некрэктомии после демаркации очага некроза.

2. Вскрытие и дренирование гнойников, некрэктомии.

3. Ампутации.

Показания к экстренным операциям (в течение 1 суток):

• Флегмона стопы.

• Флегмона стопы с переходом на голень.

Объем операции: вскрытие и дренирование гнойного очага, некрэкромия.

Принципы хирургического лечения гнойно-некротических процессов на стопе:

• Удаление субстрата, поддерживающего инфекцию.

• Предупреждение дальнейшего распространения инфекции.

• Доступ — наименее травматичный и анатомичный с учетом возможных путей распространения инфекции.

Этапы хирургической обработки:

• Доступ.

• Иссечение нежизнеспособных тканей (некрэктомия). Признаки жизнеспособности: хорошая кровоточивость, красно-розовая блестящая поверхность, хорошая сократимость мышц.

• Удаление сухожилий, находящихся в пределах гнойного очага.

Местное лечение гнойно-некротических осложнений СДС

1. Обработка раневой поверхности пульсирующей струёй антисептика, обработка ультразвуком (ультразвуковая кавитация ран).

2. В 1-ую фазу раневого процесса - антисептики (диоксидин, хлоргексидин, фурагин), водорастворимые мази (левомеколь, линкоцел, левосин, диоксиколь, диоксидиновая мазь).

3. Во 2-ую фазу - препараты стимулирующие обменные процессы в тканях – репаранты (солкосерил, актовегин, куриозин).

Показания к срочным операциям (в течение 1-3-х суток):

1. Глубокие абсцессы стопы.

2. Гнойные раны, не имеющие адекватного дренирования.

3. Не дренируемые гнойные затеки.

4. Влажная гангрена стопы.

Виды операций: ампутации, экзартикуляции.

Показания к ампутации

1. Обширные ишемические некрозы стопы.

2. Влажная гангрена стопы с распространением инфекции на проксимальные отделы ноги.

3. Длительно существующие, обширные трофические язвы подошвенной поверхности стопы с деструктивными остеоартопатиями.

4. Декомпенсированная ишемия с болевым синдром, не поддающаяся консервативной терапии, и при невозможности выполнения сосудистой коррекции.

5. Хронический остеомиелит костей стопы.

6. Вторичные некрозы в ране после ранее выполненных операций (этапные некрэктомии).

7. Наличие раневого дефекта кожных покровов без тенденции к заживлению (трофические язвы).