Синдром холестаза: лечение

Тактика при холестазе

Внутрипеченочный холестаз без желтухи – плановое обследование у участкового терапевта с последующим углубленным обследованием и лечение в гастотерапевтическом отделении.

С-м холестаза с желтухой является экстренной патологией (морфологически через 36 часов наступают значительные изменения в печени, а через 2 недели необратимый перидуктальный фиброз, а клинически – присоединяются др. синдромы и труднее помочь больному) – при отсутствии уверенности во внепеченочном (хирургическом блоке) показано доставить больного специальным транспортом инфекционное отделение для исключения вирусного генеза холестаза.

Врач-инфекционист по стандартам обследования больного выполняет анализ крови, мочи, УЗИ ОБП, билирубин, АСТ, АЛТ, ЛДГ для исключения синдрома цитолиза, забор крови на маркеры гепатита.

Если сомнения → бокс для более углубленного обследования + посиндромное лечение /в течение 3-х дней должен быть установлен анатомический уровень холестаза.

Нет инфекционной патологии → механический генез → хирургическая помощь.

В течение 3 – 10 дней организовать выполнение всего намеченного плана обследования для установления уровня блока и по возможности причины + посиндромная коррекция.

Как только найден блок →в течение не более чем 3 дня приступить к декомпрессии билиарной системы.

Оптимальные сроки – уложиться в 7-12 дней от начала желтухи.

Выбор хир. лечения

Невыраженная желтуха (билирубин 30-40 мкмоль/л) + положительная динамика от консервативной терапии – ОТСРОЧЕННАЯ ОПЕРАЦИЯ

Явная умеренно выраженная желтуха (60-100 мкмоль/л билирубин) + прогрессирование до 40 мкмоль/л в сутки – ЭКСТРЕННАЯ ОПЕРАЦИЯ В ТЕЧЕНИЕ 3 СУТОК ПОСЛЕ ДООБСЛЕДОВАНИЯ

Резковыраженная (100 – 300 мкмоль/л билирубин) желтуха + тенденция к нарастанию + длительность более 10 – 12 дней + ПОН — часть хирургов склоняется к СРОЧНОЙ ОПЕРАЦИИ без или с до- и послеоперационной экстракорпоральной ДЕТОКСИКАЦИЕЙ, а часть – к РАЗГРУЗОЧНЫМ ПОЛИАТИВНЫМ МАЛОИНВАЗИВНЫМ ОПЕРАЦИЯМ без или с детоксикацией С ПОСЛЕДУЮЩЕЙ РАДИКАЛЬНОЙ ОПЕРАЦИЕЙ.

Предоперационное ведение

• Спазмолитики и обезболивающие.

• Антибиотики.

• Викасол в/м.

• Ингибиторы протеолиза по результатам коагулограммы.

• Мембранстабилизирующие препараты (эмоксипин, диаветол).

• Гепатопротекторы (гептрал, гепатил, милдронат, силиверин, эссенциале,липостабил и др.)

• Инфузионная терапия: глюкоза с инсулином и калием, витамины гр. С, В, кристаллоиды, декстраны, альбумин, плазма при выраженном геморрагическом синдроме, реамберин.

• Экстракорпоральные методы детоксикации – гемокарбоперфузия, гемодиализ, подключение к мультифильтрату, применение детоксикационного комплекса «Прометей», различные виды плазмафереза.

• Временная декомпрессия билиарного тракта.

 Виды операций

• Эндоскопическая папиллосфинктеротамия без или с удалением камней из протоков (ЭПСТ).

Показания: стенозирующий папиллит, ущемившиеся конкременты в терминальном отделе общего желчного протока

• Эндоскопическая реконструкция ХДА.

• Эндоскопическая баллонная дилатация стриктур протоков или ХДА.

• Эндоскопическое или чрескожное чреспеченочное стентирование протоков.

• Дренирование кист поджелудочной железы под контролем УЗИ.

• Чрескожная или лапароскопическая холецистостомия.

• Пересадка печени при внутрипеченочном холесазе, циррозе печени.

• ПДР, резекции поджелудочной железы (при опухолях).

• Различные виды внутренних анастомозов (ХДА, ГДА, БГДА, ХЭА, ХГА, ПЭА, ЦЭА и др.).

Показания: для отведения желчи из желчных протоков в ДПК при доброкачественных заболеваниях: стриктурах, трубчатых протяженных стенозах, ранениях протоков, неоперабельных опухолях.

• Чрескожное чреспеченочное дренирование внутрипеченочных протоков под контролем УЗИ (паллиативная).

• Холедохолитотомия.

При конкрементах в холедохе:

• эндоскопическое ретроградное удаление;

• экстракция конкрементов через Т-образный дренаж с помощью петли Дормиа;

• промывание протока через дренаж растворами желчных кислот, гепарина и др.