Трансплантация печени: подбор реципиентов и доноров, оперативное лечение, послеоперационное ведение

История. Первая успешная ортотопическая трансплантация печени в РБ выполнена в апреле 2008 под руководством профессора Руммо О.О. в 9 ГКБ г. Минска (ныне — Минский НПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии).

Показания

• терминальная стадия хронических диффузных заболеваний печени (цирроз различной этиологии);

• хронические холестатические заболевания (склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз, болезнь Кароли);

• нарушения метаболизма на фоне врожденных дефектов развития гепатоцита (б-нь Вильсона, гемохроматоз);

• острая печеночная недостаточность;

• нерезектабельные очаговые заболевания печени (гепатоцеллюлярная карцинома).

В общем трансплантация печени показана при прогнозируемом сроке жизни больного с терминальной патологией печени менее 12 месяцев.

Противопоказания

Особая осторожность требуется при оценке противопоказаний у пациентов, перенесших спленэктомию. Аспленическое состояние характеризуется увеличением числа форменных элементов периферической крови, повышая риск тромбоза сосудистых анастомозов в раннем посттрансплантационном периоде.

Техники трансплантации печени

• Ортотопическая пересадка печени – это пересадка печени донора на свое обычное место в поддиафрагмальное пространство справа. При этом сначала удаляется больная печень вместе с участком нижней полой вены, и на ее место помещается печень донора (целая или только часть).

• Гетеротопическая трансплантация – это пересадка органа или его части на место почки или селезенки (к соответствующим сосудам) без удаления своей больной печени.

По видам используемого трансплантата:

• Пересадка целой печени от трупа.

• Пересадка части или одной доли трупной печени (методика СПЛИТ — разделение печени донора на несколько частей для нескольких реципиентов).

• Пересадка части печени или одной доли от ближайшего родственника.

Подбор донора:

• Совпадение АВО.

• Жировой гепатоз до 40%.

• Если донором является близкий человек, то степень родства до 4 колена.

• Схожие антропометрические данные.

• Возраст не больше 70 лет, не менее 18.

Техника пересадки (ортотопическая трансплантация печени)

• Гепатэктомия. Больная печень удаляется вместе с прилегающим к ней участком нижней полой вены (если будет пересаживаться целая печень также с фрагментом полой вены).

• Имплантация донорской печени. На место удаленного органа помещается донорская печень (целая или часть). Основная задача этого этапа — полностью восстановить кровоток через печень. Для этого сшиваются все сосуды (артерии и вены). В бригаде обязательно присутствует опытный сосудистый хирург.

• Реконструкция желчеотведения. Донорская печень пересаживается без желчного пузыря, во время операции формируется анастомоз желчного протока донорского органа и реципиента. Анастомоз, как правило, дренируется, и дренаж выводится первое время наружу. После нормализации уровня билирубина в крови дренаж удаляется.

Осложнения

• Первичная недостаточность трансплантата, пересаженная печень не выполняет свою функцию – нарастает интоксикация, некроз печеночных клеток. Причиной такой ситуации чаще всего является острая реакция отторжения.

• Кровотечения.

• Желчный перитонит.

• Тромбоз воротной вены или печеночной артерии.

• Инфекционные осложнения (гнойные процессы в брюшной полости, пневмонии, грибковые инфекции, герпетическая инфекция, туберкулез, вирусный гепатит).

• Отторжение трансплантата — это основная проблема всей трансплантологии. Профилактикой является супрессия иммунитета на протяжении всей жизни. Чаще всего назначается циклоспорин А и глюкокортикоиды.

Выживаемость зависит от предоперационного состояния. Зафиксирован максимальный срок жизни трансплантата – 37 лет. Однолетняя выживаемость реципиентов составляет > 90%, 5 летняя – 80%.

Ведение: иммуносупрессия – циклоспорин, такролимус, преднизолон, микофенолата мофетил.