Трансплантация сердца: показания, критерии отбора доноров, техника операции, послеоперационное ведение

История: в РБ 12.02.2009 профессор Ю. П. Островский, РНПЦ «Кардиология».

Показания

• застойная СН NYHA 4 ст, резистентная к медикаментозной терапии (ишемическая кардиомиопатия, постинфарктные аневризмы левого желудочка);

• фракция изгнания левого желудочка менее 25%;

• конечно-диастолическое давление в левом желудочке более 20 мм. рт.ст.;

• сочетание необратимых изменений сердца и легких.

Терапия ожидающих ТС

• фармакологический – негликозидные инотропные препараты в терапевтических дозах (добутамин, допамин);

• механический «МОСТ» – вспомогательное кровообращение или полная замена сердца искусственным – при прогрессировании сердечной недостаточности, устойчивой к инотропной поддержке;

• Должны быть исключены абсолютные противопоказания для выполнения последующей трансплантации сердца.

Требования к донорам

• отсутствие заболеваний сердца;

• отсутствие заболеваний легких;

• совместимость по системам АВО и HLA;

• совмещение по физикальным признакам: необходимо также, чтобы разница массы тела донора и реципиента была в пределах 20%.

Изъятие органа

• Донорское сердце переносит ишемию до 6 часов (оптимально 4 часа). Время ишемии определяется от начала пережатия аорты донора до удаления зажима с аорты реципиента.

• Защита трансплантата: кристаллоидная кардиоплегия, кустадиол (р-р внутриклеточного действия) при дистанционном заборе.

Техника пересадки

Золотым стандартом сердечной трансплантации является ортотопическая пересадка.

• Реципиента подключают к аппарату искусственного кровообращения (сердце останавливается).

• Затем пораженное сердце отсекается. При удалении сердца сохраняют задние стенки предсердий с впадающими в них сосудами: правое предсердие – ВПВ и НПВ, левое предердие – 4 легочных вены.

• Одновременно другая бригада хирургов осуществляет забор донорского сердца.

• Далее пришивают левое предсердие, межпредсердную перегородку, правое предсердие, легочную артерию и аорту.

Посттрансплантационное ведение

Иммуносупрессия:

• циклоспорин А / такролимус;

• моноклональные антилимфоцитарные АТ;

• ГКС (метилпреднизолон);

• Флуконазол.

Осложнения

• криз отторжения (лихорадка, тахикардия, СН правых отделов сердца => ортоклон + антитимоцитарный глобулин, пульс-терапия ГКС);

• склероз венечных сосудов трансплантата;

• опухоли;

• инфекционные заболевания;

• дисфункция синусового узла.

Отторжение трансплантата

Острое отторжение трансплантата остается основной причиной летальных исходов в течение первого года после пересадки сердца. В 1973 году в Стендфордском Университете, введена в практику трансвенозная биопсия эндокарда и миокарда, которая является золотым стандартом оценки состояния пересаженного сердца и прогрессированием острого отторжения.

Начиная с момента трансплантации, катетеризации выполняются еженедельно.

Если состояние пациента остается удовлетворительным, то со временем интервалы между биопсиями могут увеличиваться до 6 месяцев и более.