Клиническая картина травм полых органов брюшной полости

Травмы полых органов: желудка, 12 ПК, толского и тонкого кишечника, МП.

Виды

• полный разрыв с повреждением всех слоев стенки органа;

• неполный разрыв (повреждение серозной, мышечной оболочек, подслизистого слоя с сохранением целостности слизистой);

• размозжение;

• гематома стенки;

• разрыв брыжейки;

• отрыв органа от брыжейки.

Полные разрывы:

• внутрибрюшной части: перитонит, появление свободного газа в БП;

• забрюшинной части: забрюшинные флегмоны (разрывы забрюшинной части двенадцатиперстной кишки, прямой кишки, мочевого пузыря).

Закрытое повреждение желудка

Периоды:

1. болевой

   • бледность, холодный пот, брадикардия, доскообразный живот + смотри выше (перитонит);

2. мнимого благополучия (свободный газ под куполами диафрагмы, выброс эндорфинов, разбавление содержимого желудка экссудатом, парез нервных окончаний брюшины);

3. цветущего перитонита (интоксикация, признаки кишечной непроходимости);

4. полиорганной недостаточности.

Лечение:

• ушивание разрыва;

• + мб с иссечением размозженных краев разрыва;

• при обширном повреждении – резекция.

Закрытая травма ДПК

При внутрибрюшинных разрывах – картина перфоративной язвы, при забрюшинных – забрюшинная флегмона на фоне тяжелого сепсиса с последующим присоединением перитонита.

Тупая боль в правом подреберье.

Лапароскопия: триада Винивартера – кровь, желчь, газ в забрюшинном пространстве в зоне 12ПК.

МБ стеариновые бляшки – признак часто сопутствующего травматического панкреатита.

Лечение:

• мобилизация двенадцатиперстной кишки с выделением забрюшинной ее части (по Кохеру);

• свежего разрыва – ушивание + мб с иссечением при необходимости размозженных краев разрыва;

• анастомозирование места разрыва с петлей тонкой кишки или отключенной по Ру петлей;

• при больших несвежих – !несостоятельности швов! – перевязка пилорического отдела желудка/резекция желудка на выключение + гастроэнтеростомия.

• дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости.

Закрытая травма тонкой кишки

Варианты: ушиб / гематомы / непроникающие разрывы / проникающие разрывы / размозжение / разрывы брыжейки / отрыв кишки от брыжейки / гематомы брыжейки.

Клиника: Перитонит, признаки внутрибрюшного кровотечения.

Лечение:

• ушивание разрыва;

• резекция поврежденного участка тонкой кишки с первичным анастомозом;

• ушивание разрывов брыжейки.

Закрытая травма толстой кишки

• каловый перитонит;

• забрюшинные разрывы прямой кишки – флегмоны;

• забрюшинной клетчатки;

• парапроктит > прямокишечный свищ.

Лечение:

• Ушивание – несостоятельность швов (только на очень ранних стадиях/малых размерах дефекта).

• Резекция и формирование анастомоза.

• Стома, операция типа Гартмана (резекция дистальных отделов толстой кишки с концевой колостомой).

• Санация и дренирование брюшной полости по правилам перитонита.

• Экстраперитонизация разрыва – в случае перфорации – колостома без лапаротомии.

• Небольшие трещины и ссадины слизистой прямой кишки не ушиваются — микроклизмы, свечи, антибактериальная терапия.

• Глубокие разрывы ПрК – ушиваются.

• При полных разрывах – петлевая сигмостома + ушивание дефекта кишки с дренированием околопрямокишечных клетчаточных пространств.

• Через 1,5-3 месяца выполняется реконструкция – закрытие сигмостомы.

Закрытая травма МП

• моча /мало химически и бактериально агрессивна/ медленно приводит к развитию перитонита (24 ч);

• при внутрибрюшинных разрывах – дизурия, гематурия, наличие свободной жидкости в брюшной полости, раздражение брюшины;

• при забрюшинных разрывах – тупая боль в нижних отделах живота, дизурия, гематурия, флегмона клетчаточных пространств таза (урофлегмона), тампонада МП.

Диагноз:

• цистография с водорастворимым контрастом;

• цистоскопия;

• Проба Зельдовича (несоответствие объемов вводимой и выводимой по катетеру жидкости).

Лечение:

• ушивание 2-ух рядным швом;

• катетеризациея мочевого пузыря (Фалея);

• дренирование брюшной полости и клетчаточных пространств таза (верхний этаж - кзади от лонного сочленения, нижний – по Мак Уотеру-Буяльскому).

Перитонит

Выраженность перитонита зависит от органа, давности травмы и размеров разрыва. Небольшой орган: клиника скудна (небольшого количества содержимого органа + ограничения места поражения сальником и соседними органами с развитием инфильтратов и абсцессов).

Разрыв брыжеечного края органа (крайне редко) > абсцессы брыжейки > прорыв > перитонит.

Травма органа > некроз поврежденного участка > перфоративный перитонит на 3-5 день.

+ НЕМАССИВНОЕ кровотечение (при разрыве брыжейки).

• положительный симптом Щеткина-Блюмберга во всех отделах брюшной полости.

• Положительные симптомы Дзбановско- Чугуева (поперечные втянутые бороздки на передней брюшной стенке, соответствующие перемычкам прямых мышц живота).

• Крымова (исследование пупка кончиком пальца вызывает боль вследствие раздражения брюшины).

• Спижарного (исчезновение печеночной тупости — высокий тимпанит над печенью).

• При аускультации живота — «гробовая тишина».

• Рентген – своб газ под куполами диафрагмы.