Закрытая травма грудной клетки: этиология, клиника, диагностика

Классификация

По сочетанности:

• изолированная;

• сочетанная (с травмой живота, ЧМТ, конечностей, костей таза, позвоночника).

По виду повреждающего агента:

• механическая;

• термическая;

• химическая;

• лучевая;

• комбинированная.

По характеру повреждений каркаса ГК:

• одностронняя;

• двухсторонняя;

• без нарушения целостности = ушиб ГК;

• с нарушением целостности (наличием переломов) ребер и грудины.

По характеру повреждений внутренних органов:

• без повреждений внутренних органов;

• с повреждением внутренних органов:

  • легких (ушиб, разрыв);

  • крупных бронхов и трахеи (полные и неполные разрывы);

  • сердца и крупных сосудов (ушиб, наружные и внутренние разрывы);

  • диафрагмы (разрыв, отрыв);

  • пищевода (разрыв);

  • грудного лимфатического протока (разрыв).

По развитию осложнений:

• неосложненная;

• осложненная:

  • синдромом нарушения аэростаза:

    • пневмоторакс (простой, напряженный);

    • эмфизем средостения (простой, напряженной);

    • эмфиземы грудной клетки (ограниченной, нарастающей);

  • синдром нарушения гемостаза:

    • гемоторакса (малого, среднего, большого, тотального);

    • свернувшегося гемоторакса (малого, среднего, большого, тотального, инфицированного);

    • гемоперикарда (тампонады сердца);

    • гемомедиастинума;

    • легочного кровотечения или кровохарканья;

  • травматической асфиксией;

  • хилотораксом;

  • плевритом, пневмонией;

  • эмпиемой плевры, бактериальной деструкцией легких;

  • медиастенитом и др.

По тяжести травмы:

• легкой степени;

• средней степени;

• тяжелой степени;

• крайне тяжелой.

Клиническая картина

Общие симптомы травмы груди характеризуются наличием признаков нарушения дыхания, кровообращения, сознания, обусловленных повреждением каркаса грудной клетки и внутренних органов, а также объемом кровопотери и шоком.

Местные симптомы закрытых повреждений груди обусловлены болевым синдромом в зоне переломов ребер и грудины с наличием деформации и крепитации костных отломков, эмфиземой грудной клетки, физикальными признаками гемопневмоторакса и эмфиземы средостения.

Клинические проявления закрытых повреждений легких определяются развитием следующих симптомов и их сочетаний:

• болевой синдром (100%);

• затрудненное дыхание (100%);

• подкожная эмфизема (45-60%);

• пневмоторакс (20-40%);

• клапанный пневмоторакс (7-8%);

• кровохарканье (20-30%);

• гемоторакс (15-30%);

• эмфизема средостения (5-6%).

Клинические проявления повреждений диафрагмы:

• боли в груди на стороне повреждения с иррадиацией в плечо;

• одышка и цианоз;

• ослабление дыхания на стороне повреждения с дислокацией органов средостения в здоровую сторону вследствие перемещения органов брюшной полости в плевральную;

• выслушивание перистальтических шумов в плевральной полости;

• гемопневмоторакс;

• напряжение мышц передней брюшной стенки.

Клинические проявления разрыва главного лимфатического протока:

• боли в грудной клетке на стороне травмы;

• нарастающая одышка, слабость;

• ослабление дыхания и признаки дислокации органов средостения в здоровую сторону.

Клинические проявления закрытых разрывов пищевода:

• интенсивный болевой сидром с локализацией за грудиной, в эпигастральной области, по ходу позвоночника с иррадиацией в надплечье и шею;

• эмфизема средостения с распространением на шею (подкожная эмфизема);

• дисфагия – невозможность проглотить даже слюну из-за усиления болей;

• рвота с примесью в рвотных массах свежей крови;

• нарастание эндотоксикоза и воспалительного синдрома вследствие прогрессирования медиастенита;

• при одновременном разрыве медиастинальной плевры – физикальные признаки эмпиемы плевры;

• выделение из плевральной полости по дренажу, поставленному в связи с наличием травматического гемопневмоторакса, аспирата с примесью пищи.

Диагностика

Рентгенография грудной клетки должна проводиться в прямой (обязательно с захватом обеих половин грудной клетки) и боковой проекциях в положении стоя или лежа (на спине или на боку).

Рентген с контрастом при подозрении на разрыв пищевода, диафрагмы, мочевого пузыря, почек, аорты и др.

Плевральная пункция позволяет подтвердить наличие в плевральной полости газа или жидкости (кровь, лимфа, экссудат) и противопоказаний для ее выполнения при травме груди нет.

Бронхоскопия — объективный метод диагностики повреждений легких и бронхов, а также санации трахеобронхиального дерева при травме груди.

Торакоскопия позволяет под местной или общей анестезией осмотреть плевральную полость, уточнить характер и локализацию повреждения легкого, средостения, диафрагмы, выявить источник кровотечения и выбрать рациональную лечебную тактику в случаях, когда более простые методы диагностики неинформативны.

Лапароскопия выполняется при сочетанной травме груди и живота в случаях, когда у тяжелых больных картина внутрибрюшного кровотечения и перитонита маскируется шоком или коматозным состоянием.

УЗИ грудной клетки выполняется с целью выявления гидроторакса с определением точки для плевральной пункции и является альтернативой применению с этой целью рентгеноскопии.

Электрокардиография верифицирует диагноз ушиба сердца с характерными для него признаками очаговой ишемии миокарда, нарушения проводимости проводящих путей сердца, аритмий и должна проводиться в динамике с целью контроля за эффективностью проводимого лечения.

Лабораторные методы исследования при травме груди дают информацию:

• об объеме кровопотери: количество эритроцитов, уровень гемоглобина и гемотокрита;

• о газообмене: показатели КЩС и газов крови;

• о состоянии свертывающей системы крови: коагулограмма;

• о наличии и выраженности воспалительного синдрома: лейкоцитоз, лейкоцитарная формула, лейкоцитарный индекс интоксикации, СОЭ);

• о повреждении миокарда: показатели АСТ, ЛДГ, креатинфосфокиназы.