Желчные свищи и желчнокаменная непроходимость: причины. клинические проявления, лабораторная и инструментальная диагностика, лечение
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
легко понять и запомнить
Желчные свищи
Свищ желчного пузыря является достаточно редким осложнением желчнокаменной болезни, развивающимся вследствие ее длительного бессимптомного течения, либо несвоевременно проведенного оперативного вмешательства.
Причины свища желчного пузыря
Наиболее частой причиной формирования свища желчного пузыря является желчнокаменная болезнь. Полная или частичная обтурация холедоха конкрементами приводит к нарушению оттока желчи, застою секрета в желчном пузыре. Застойные явления обычно сопровождаются сгущением желчи и активным размножением микроорганизмов; в результате персистирующее воспаление осложняется формированием конкрементов. Сочетание некротических процессов с давлением камня на стенку желчного пузыря приводит к перфорации и формированию свищевого хода. Если свищ открывается на переднюю брюшную стенку, его называют наружным; при соединении соустьем желчного пузыря и органов брюшной и грудной полости свищ считается внутренним.
Клиника
Появлению свищей обычно длительное время предшествует симптоматика желчнокаменной болезни: боли в правом подреберье, тошнота, диспепсические явления, иногда желтуха. В редких случаях первым признаком внутреннего свища желчного пузыря может быть выявление крупных конкрементов в рвотных массах либо в кале. Чаще попадание желчного камня в пищеварительную трубку оканчивается развитием кишечной непроходимости.
Миграция кишечной флоры по свищевому соустью в желчные пути может приводить к ухудшению состояния за счет развития холангита. Клинически эта патология проявляется нарастанием интоксикации, ознобом, высокой лихорадкой, усилением болей в правом подреберье и холеретическими поносами. В отдаленном периоде существования билиодигестивного свища желчного пузыря отмечается значительное похудение, диспепсические явления, обильные жидкие испражнения. Билиобилиарные свищи проявляются симптомами токсического холангита, желтухой.
Наружный свищ желчного пузыря имеет более яркую клиническую картину. Обычно пациент предъявляет жалобы на появление отверстия на передней брюшной стенке, по которому отходит желчь либо слизь, могут выделяться мелкие конкременты.
Полный наружный свищ сопровождается: обильным истечением желчи, возможно с примесью гноя, постепенным исхуданием, диспепсическими явлениями, стеатореей.
При неполном свище желчного пузыря клиническая картина может быть более стертой, отделяемого из свищевого хода меньше. При образовании наружного соустья с полостью отключенного желчного пузыря (на фоне водянки) общее состояние практически не страдает, так как отделяемое представлено большим количеством слизи, не содержащей желчь. Основная жалоба – раздражение кожи вокруг устья свищевого хода, необходимость частой замены повязок.
Диагностика свища желчного пузыря
Диагностика наружного свища желчного пузыря обычно не представляет трудностей:
гастроэнтеролог может осмотреть устье на передней брюшной стенке, произвести его пальцевое исследование, после чего обычно назначается фистулография (введение контрастного вещества в свищевой ход с последующей рентгенографией).
Перед фистулографией рекомендуется провести обзорную рентгенографию и ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Для выявления билиобилиарных свищей требуется участие врача-эндоскописта, который проводит холедохоскопию.
Визуализировать билиобилиарный свищ желчного пузыря поможет эндоскопическая РХПГ с введением контраста в устье свищевого хода.
Лечение свища желчного пузыря
Лечение свищей желчного пузыря только оперативное.
Перед операцией необходимо провести полное исследование проходимости желчевыводящих путей, оценить наличие и количество конкрементов. Задачей хирурга является устранение соустья между желчным пузырем и другими органами, внешней средой; также нужно восстановить адекватный отток желчи в двенадцатиперстную кишку. Во время операции обязательно производится холецистэктомия для устранения очага воспаления и источника образования свищевых ходов. Обтурационная кишечная непроходимость требует проведения лапаротомии, энтеротомии и удаления конкремента.
Желчнокаменная непроходимость
Обычно такая непроходимость развивается у пациентов старческого возраста с длительным анамнезом холелитиаза. Она вызывается крупным желчным камнем, который через пролежень стенки желчного пузыря «проваливается» в просвет припаявшейся кишки (обычно двенадцатиперстной) и мигрирует по ходу кишечника до тех пор, пока не задерживается в суженном сегменте подвздошной кишки.
Клиническая картина желчнокаменной непроходимости не совсем ясна, так как вначале камень может спонтанно отходить и вклиниваться вновь. Будем отмечать наличие газа в желчных путях (симптом аэрохолии) на обычной обзорной рентгенограмме брюшной полости Воздух проникает в желчные протоки через пузырно-кишечный свищ, образовавшийся в результате пролежня камнем.
Лечение желчнокаменной непроходимости — оперативное и должно быть увязано с состоянием пациента. У тяжелого больного занимайтесь только толстокишечной непроходимостью(ТКН): выполните энтеротомию проксимальнее камня и удалите его; проведите ревизию кишки над энтеротомией на предмет других вышедших из пузыря камней: У больных в стабильно благополучном состоянии следует подумать об устранении причины обтурационной тонкокишечной непроходимости – желчном пузыре. Выполните холецистэктомию и закройте дефект в двенадцатиперстной кишке.
Полезные ссылки:
