Стафилококки. Стафилококковые инфекции. Выявление и значение MRSA, VRSA. Стафилококковое носительство

Характеристика стафилококков

• Морфология:

  • грамположительные кокки диаметром около 1 мкм;

  • в препарате часто располагаются скоплениями в виде гроздьев винограда;

  • спор не образуют;

  • некоторые образуют капсулу;

  • неподвижны.

• Культуральные свойства:

  • факультативные анаэробы;

  • растут на простых питательных средах;

  • являются галофитами, поэтому особенно хорошо растут на средах с высокой концентрацией NaCl (5-10%), например на желточно-солевом агаре (ЖСА);

  • на плотных средах образуют ровные мутные колонии желтоватых или оранжевых тонов, в жидких средах – диффузное помутнение;

  • S. aureus синтезирует золотистый пигмент.

• Биохимические свойства: 

  • имеют каталазу, но не имеют оксидазы;

  • ферментируют углеводы с выделением кислоты без газа;

  • различные виды образуют разные ферменты (ДНКазу, фосфатазу и др.);

  • S. aureus отличают от S. epidermidis/saprophyticus по следующим признакам:

    • имеют плазмокоагулазу;

    • сбраживают (анаэробно) маннит и глюкозу;

    • гемолиз на кровяном агаре.

• Антигенная структура:

  • более 50 антигенных субстанций; 

  • родовые антигены – общие для всех стафилококков, зачастую являются перекрестно реагирующими с изоантигенами человека (опосредуют аутоиммунные патологии);

  • видовые антигены – тейхоевые кислоты, пептидогликан, а для S. aureus также поверхностный белок А и капсульный К-антиген;

  • типоспецифические антигены – белковые, серотипирование не проводят.

• Факторы патогенности:

  • адгезины (тейхоевые кислоты, поверхностные белки, липазы);

  • капсула (S. saprophyticus) – адгезия и ослабление фагоцитоза;

  • белок А (S. aureus) – суперантиген, связывает Fc-фрагменты IgG, блокируя опсонизацию (облегчение фагоцитоза) и активируя систему комплемента;

  • плазмокоагулаза (S. aureus) – свертывание плазмы крови, защита от фагоцитоза;

  • каталаза – разрушение H2O2, защита от действия кислородных радикалов;

  • ферменты агрессии (гиалуронидаза, ДНКаза, фибринолизин, лецитиназа и др.);

  • мембранотоксины (син. стафилолизины, гемолизины) – α, β, γ, δ, наибольшее значение имеет α-токсин, который вызывает дерматонекроз и является протективным; 

  • эксфолиатины А и В – суперантигены, разрушающие связи клеток эпидермиса (синдром «ошпаренной кожи»);

  • токсин синдрома токсического шока (TSST) – суперантиген, вызывает гиперпродукцию ИЛ-1, ИЛ-2 и ФНО, увеличивает проницаемость сосудов;

  • лейкоцидин – нарушает водно-электролитный баланс (стафилококковые диареи);

  • энтеротоксины А, В, С1-2, D, E – суперантигены, ответственны за пищевые отравления, наиболее часто A и D; термостабильны, могут вызывать токсический шок;

  • разнообразные факторы аллергизации (компоненты клетки, экзотоксины, другие секретируемые вещества) – приводят к развитию ГЗТ и ГНТ.

Стафилококковые инфекции: патогенез, иммунитет, профилактика и терапия

Стафилококки широко распространены в природе, колонизируют кожу и слизистые человека в составе микрофлоры. Подавляющее большинство заболеваний носит эндогенный характер (оппортунистические инфекции), но наиболее опасные случаи заражения госпитальными штаммами носят экзогенный характер. Экзогенное заражение происходит контактным, воздушно-капельным или алиментарным путем. 

Наиболее частым возбудителем болезней человека является S. aureus. Бактерии проникают через мельчайшие повреждения кожи и слизистых и вызывают широчайший ряд патологий (более 100 нозологических форм), включая:

• местные нагноительные процессы кожи, подкожной клетчатки, слизистых (фурункулы, абсцессы, панариции и др.);

• поражения внутренних органов (пневмонии, пиелонефрит, цистит);

• поражения ЦНС (абсцессы головного мозга после оперативных вмешательств);

• заболевания костей и суставов;

• пищевые отравления;

• синдром токсического шока – лихорадка, рвота, сыпь, низкое АД, интоксикация;

• синдром «ошпаренной кожи» – отслоение кожи с пузырями, интоксикация;

• сепсис и септикопиемия (сепсис с гнойными метастазами) – при генерализации местного гнойного очага, летальность высокая.

Все стафилококковые инфекции имеют в патогенезе общие особенности:

• развиваются при наличии ряда условий (условно-патогенные возбудители);

• патологический процесс может развиться в любом биотопе (органе);

• в подавляющем большинстве случаев развивается гнойно-воспалительный процесс;

• заболевание часто начинается на фоне других болезней (например, гриппа);

• часто развиваются во время длительного пребывания в медицинских учреждениях;

• контагиозность больных невысокая.

Иммунитет ненапряженный и типоспецифический. Механизм гуморальный (особенно sIgA слизистых) и клеточный, также образуются протективные антитела к α-токсину и ферментам. Иммунизация происходит не только после заболевания, но и по ходу жизни.

Меры неспецифической профилактики направлены преимущественно против госпитальных штаммов: соблюдения правил асептики и антисептики, дезинфекции, стерилизации, изоляция больных стафилококковой инфекцией и проверка персонала на носительство. Для специфической профилактики применяют стафилококковый анатоксин. Высокоиммуногенные вакцины не разработаны.

Для лечения используют бета-лактамные антибиотики, в тяжелых случаях и при хронических инфекциях – также анатоксин, иммуноглобулин или иммунную плазму.

Стафилококковые инфекции: микробиологическая диагностика

Ведущим методом диагностики является бактериологический. Выбор материала зависит от локализации процесса. Посев производят на простые питательные среды (тиогликолевая среда, кровяной агар) либо, если материал может быть контаминирован посторонней микрофлорой, на дифференциально-диагностические среды (желточно-солевой агар или солевой агар с маннитом). 

Идентифицируют микроб (например, S. aureus) по совокупности признаков: 

• морфологических;

• культуральных (характерный вид колоний, пигментообразование, характерный рост в желатине и в жидких средах);

• биохимических (лецитиназная активность, коагулазный тест, ферментация маннита, наличие ДНКазы);

• чувствительность к антибиотикам;

• фаготипирование.

Для экспресс-идентификации микроба из культуры применяют метод латекс-агглютинации с частицами латекса, нагруженными антителами.

В бактериоскопическом исследовании выявляют характерные гроздьевидные скопления грамположительных кокков и лейкоцитов, что может служить основанием для постановки предварительного диагноза. 

Серологические исследования (РНГА, ИФА) играют небольшую роль, используются при диагностике хронических форм. Определяют антитела к факторам патогенности.

Биологический метод (введение бульонной культуры кошкам) используют при исследовании энтеротоксигенных штаммов. Токсины вызывают у животных рвоту и диарею.

Молекулярно-генетическая диагностика заключается в проведении ПЦР с материалом мазка или соскоба в поисках tox-гена, определяющего выработку эксфолиатинов.

Резистентные штаммы. Носительство

Некоторые штаммы S. aureus обладают приобретенной резистентностью к определенным антибиотикам. Наибольшую проблему представляют метициллинрезистентные штаммы (MRSA – Methicillin-resistant Staphylococcus aureus). Именно с этими штаммами связано большинство случаев внутрибольничных стафилококковых инфекций.

Штаммы MRSA обладают особым пенициллинсвязывающим белком (ПСБ2а), который кодируется хромосомным геном mecA. За счет ПСБ2а MRSA обладают резистентностью ко всем бета-лактамным антибиотикам, но, кроме того, эти штаммы также часто устойчивы и ко многим другим антимикробным препаратам различных классов (макролидам, тетрациклинам, аминогликозидам, линкосамидам и др.). Препаратами выбора при инфекциях, вызванных MRSA, считаются гликопептидные антибиотики (ванкомицин) и препараты новых поколений.

Резистентность определяют при помощи:

• диско-диффузных методов;

• метода латекс-агглютинации для выявления ПСБ2а;

• ПЦР для определения гена mecA. 

Описаны также штаммы, резистентные к ванкомицину (VRSA), однако случаи их выявления у пациентов до настоящего времени остаются единичными.

Коагулазоотрицательные стафилококки – это часть обычной флоры кожных покровов, слизистых оболочек и нижнего отдела кишечника. Золотистый стафилококк эпизодически заселяет передние отделы носовых ходов у 70-90% лиц и может выделяться в течение продолжительного периода у 20-30% из них.

Здоровое носительство стафилококка не является показанием к лечению.