Боль. Виды боли. Антиноцицептивная система. Обезболивание

Ощущение боли сопровождается рядом вегетативных, соматических, эмоциональных и поведенческих проявлений. Среди них:

• повышение мышечного тонуса;

• учащение пульса и дыхания;

• увеличение (или при некоторых видах боли снижение) кровяного давления;

• усиление потоотделения;

• расширение зрачков.

Эти реакции, как правило. отражают мобилизацию резервов организма на преодоление повреждающих воздействий. Однако очень сильное болевое ощущение может стать причиной катастрофических нарушений в организме, вызвать шок, остановку сердца и дыхания.

Периферический отдел болевого анализатора представлен болевыми рецепторами. Их называют также ноцицепторами.

Различают механоноцицепторы ( воспринимают механические повреждающие воздействия) и хемоноцицепторы (активируются при действии ряда биологически активных в-в., изменении нормального уровня метаболитов и при недостатке кислорода). Активировать хемоноцицепторы могут токсины и вещества, образующиеся при воспалительном процессе, а также ряд обычных биологически активных веществ: гистамин, серотонин, ацетилхолин, брадикинин, каллидин, некоторые простагландины. Активация этих рецепторов наступает также при снижении рН до 6, при увеличении содержания ионов К до 20 мМ/л.

Виды боли и механизмы ее формирования

Имеется несколько классификаций боли. Во-первых, ее подразделяют на два типа:

1. первичную (раннюю, эпикритическую);

2. вторичную (позднюю, протопатическую).

Первичная боль четко локализована. Человек может точно указать место болевого ощущения. Боль появляется быстро, часто имеет колющий характер, быстро исчезает после устранения раздражителя. Ранняя боль вызывает быстрые защитные рефлексы — двигательные реакции, направленные на устранение раздражителя.

Первичная боль возникает при воздействии на механоноцицепторы, представляющие собой окончания миелинизированных (группы А) быстро проводящих волокон. По этим волокнам болевые импульсы проводятся в задние рога спинного мозга, где переключаются на второй афферентный нейрон. Аксон этого нейрона переходит на противоположную сторону спинального сегмента, вступает в латеральный спиноталамический тракт и восходит до таламуса. где болевая импульсация переключается на 3-й афферентный нейрон, по аксону которого доставляется в проекционную зону соматосенсорной коры. Благодаря активации этой области коры формируется четко локализованное болевое ощущение.

Протопатическая (вторичная, поздняя) боль следует за ранней (с латентным периодом около 1 с), медленно нарастает, не имеет четкой локализации (разлитая). Она тупая, ноющая, сопровождается общим недомоганием. Эта боль исчезает постепенно, в течение значительною времени после устранения повреждающего фактора.

Возникновение протопатической боли обусловлено раздражением хемоноцицепторов, импульсы от которых передаются по тонким немиелинизированным медленно проводящим волокнам в спинной мозг. В задних рогах спинного мозга происходит переключение на вторые нейроны, аксоны которых после перекреста вступают в восходящие спиноретикулярный и спиномезэнцефалический тракты. Передающиеся по этим путям импульсы поступают в таламус после переключения на нейронах ядер ретикулярной формации и ствола мозга, а затем передаются ко всем областям коры и вызывают формирование болевого ощущения.

Считается, что боль может возникать не только при активации специализированных болевых рецепторов, но и при очень сильном раздражении рецепторов (тактильных, температурных, слуховых ) других сенсорных систем.

В медицинской практике чаще всего выделяют местные, проекционные, отраженные, фантомные, соматические и висцеральные боли.

• Местные боли ощущаются в том же месте, где локализован очаг повреждения или ноцицептивное воздействие.

• Проекционные боли ощущаются при повреждении или непосредственном раздражении нервного ствола по ходу нерва и в участке тела, иннервируемом этим нервом. Например, при сдавлении спинального корешка у входа в позвоночный канал из-за повреждения межпозвоночных дисков боль ощущается в области тела, иннервируемой этим нервом. Место повреждения не совпадает с местом ощущения боли.

• Отраженные боли ощущаются не в пораженном органе, а в других областях. При этом чаще всего боль ощущается в поверхностных участках тела, иннервируемых тем же спинальным сегментом, которым иннервируется и пораженный орган. Одной из причин появления отраженных болей является конвергенции возбуждений от различных рецепторов на одних и тех же вставочных нейронах спинного мозга, а также на нейронах ствола, таламуса и коры мозга. В результате боль может отражаться в областях, расположенных на значительном удалении от места повреждения. Области поверхности тела, в которых при заболеваниях определенных внутренних органов возникают отраженные боли (а также повышается чувствительность к температурным и болевым воздействиям), называют зонами Захарьина-Геда.

• Фантомная боль ощущается в удаленном или денервированном органе, например в ампутированной ноге. Возникновение этой боли связывают с наличием активации афферентных волокон в области бывшей раневой поверхности, а также с повышением чувствительности болевых центров коры и таламуса.

• Соматическая боль возникает при локализации источника болевых ощущений в коже, мышцах или суставах. Ее подразделяют на поверхностную, ощущаемую на поверхности кожи, и глубокую.

• Висцеральная боль характеризуется тем, что ее источник находится во внутренних органах. Имеются большие различия в болевой чувствительности различных внутренних органов и даже различных структур одного и того же органа. Высокая чувствительность отмечается у крупных и мелких артериальных сосудов. Особенно болезненны париетальная брюшина и корень брыжейки. Сильная боль возникает при быстром и сильном растяжении полых органов. Спазм или наличие сопротивления сокращению гладких мышц также вызывает боль. Вот почему атропин, вызывающий расслабление гладких мышц желудочно-кишечного тракта, снимает некоторые виды висцеральных болей.

При исследовании условий и механизмов возникновения болевых ощущений было обнаружено наличие нервных центров,выполняющих функцию уменьшения силы и устранения болевых ощущений. 

Антиноцицептивная система и обезболивание

Антиноцицептивные нервные центры имеются в сером веществе вокруг сильвиева водопровода, ядрах переднего гипоталамуса, фронтальной и соматосенсорной зоне II коры мозга, ретикулярной формации. Каждый из этих центров использует свои медиаторы: серотонин, норадреналин. гамма-аминомаслянную кислоту. По этому признаку выделяют серотонинергическую, адренергическую и другие антиноцицептивные системы. Кроме того, во многих отделах обезболивающей системы продуцируются вещества олигопептидной природы, эндорфины н энкефалины. Эти вещества называют опиоидами, так как они взаимодействуют с теми же рецепторами на нервных клетках, что и препараты наркотика опиума. Увеличение выделения опиоидов нейронами антиноцицептивных структур приводит к блокаде передачи болевых импульсов в проводниковом отделе анализатора.

В действии антиноцицептивной системы участвуют также пептиды: ангиотензин II, бомбезин, кальцитонин, нейротензин, холецистокинин.

Имеется некоторая избирательность их действия. Например, холецистокинин оказывает обезболивающее действие при ожогах, а нейротензин уменьшает висцеральную боль.

Серотонинергическая обезболивающая система оказывает тормозное влияние на передачу возбуждения с первого на второй афферентный нейрон в спинном мозге.

Снижение или повышение болевой чувствительности зависит от соотношения активности болевой и противоболевой систем организма . В здоровом организме поддерживается стойкий баланс активности этих систем. Они являются составляющими единого механизма, обеспечивающего нормальный уровень болевой чувствительности, необходимый для избегания повреждающих воздействий.

Чаще всего анестезия достигается путем введения фармакологических препаратов. Различают:

• Местную анестезию, достигаемую воздействием на рецепторные структуры путем нанесения на поверхность тела или подкожного введения обезболивающих веществ.

• Проводниковая анестезию. Она выполняется путем блокады проведения болевых импульсов по нервным стволам.

• Общая анестезия (наркоз) наступает при введении в организм препаратов, блокирующих как функцию центров болевой чувствительности, так и активность коры головного мозга, вызывая наркотический сон.