Хирургический сепсис: классификация, этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика, особенности общего и местного лечения

Хирургический сепсис — очаг инфекции, который вызвал развитие ССВО, может быть санирован хирургическим методом.

Классификация

• По наличию первичного очага:

  1. первичный (первичный очаг отсутствует);

  2. вторичный (имеется первичный очаг).

• По локализации первичного очага:

  1. хирургический;

  2. стоматогенный;

  3. отогенный;

  4. урологический и т. д.

• По виду и характеру возбудителя:

  1. вызванный аэробной флорой:

     • грамположительныйсепсис: стафилококковый, стрептококковый;

     • грамотрицательный сепсис: коли-бациллярный, псевдомононозный, протейный и т.д.

  2. вызванный анаэробной флорой:

     • клостридиальный;

     • неклостридиальный.

• По характеру генерализации инфекции:

  1. септицемия;

  2. септикопиемия.

• По фазам развития сепсиса:

  1. напряжения;

  2. катаболическая;

  3. анаболическая.

• По клиническому течению:

  1. молниеносный (1-3 суток);

  2. острый (4 суток-2 месяца);

  3. подострый (2-6 месяцев);

  4. хронический (рецидивирующий) (>6 месяцев).

• По типу реактивности:

  1. с нормэргической реакцией (преобладание явлений воспаления);

  2. с гиперэргической реакцией (бурное течение с преобладанием деструктивных изменений);

  3. с анэргической реакцией (вялое течение).

Этиология

См. классификация по виду и характеру возбудителя (чаще Гр+, особенно стафилококк) Гр+ чаще септикопиемия; Гр- септицемия и септический шок.

Патогенез

Патогенез сепсиса определяется сложным и тесным взаимодействием трех факторов:

1. возбудитель инфекции (вид, доза, вирулентность);

2. состояние первичного очага инфекции (локализация, состояние тканей и кровообращения, лечение), наличие вторичных очагов;

3. резистентность организма (неспецифическая и специфическая).

Взаимодействия перечисленных факторов и особенно воздействие на организм возбудителей инфекции, их токсинов и продуктов распада тканей, попадающих в кровоток из первичного и вторичных гнойных очагов приводит к неконтролируемой активации провоспалительных цитокинов макрофагами, лимфоцитами и другими клетками с дальнейшей генерализацией воспалительного процесса. При этом септицемия может отсутствовать или быть кратковременной. Под влиянием провоспалительных цитокинов происходит снижение сосудистого тонуса и повышение проницаемости сосудистой стенки и, как следствие, нарастает дисфункция внутренних органов, что и обусловливает клиническую картину заболевания.

Клинические проявления

Для хирургического сепсиса без метастазов (септицемия) характерны следующие симптомы: высокая температура тела (до 40-41) с небольшими колебаниями, учащение пульса и дыхания, предшествующие повышению температуры, сильные ознобы, увеличение печени и селезёнки, нередко желтуха. Обнаружение метастатических пиемических очагов свидетельствует о переходе фазы септицемии в септикопиемию.

Лабораторные данные — анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево (первоначально высокий лейкоцитоз может снизиться), ускорение СОЭ, гипопротеинемия, увеличение гамма-глобулинов, электролитные сдвиги, положительные посевы крови.

Диагностика

Диагноз хирургического сепсиса должен основываться на наличии признаков ССВО и очага инфекции, клинической картине и результатах посева крови.

Признаки ССВО:

1. температура тела более 38 или менее 36;

2. тахикардия более 90 ударов в минуту;

3. тахипноэ более 20 в минуту или Ра СО2 менее 32 мм рт. ст.;

4. лейкоцитоз более 12000/мм3 или лейкопения менее 4000 мм3, либо более 10% незрелых форм.

Если диагноз сепсиса ставится на основании двух и более признаков ССВО, а также наличии инфекционного очага, то как минимум должен присутствовать один из следующих клинических признаков: артериальная гипотония (систолическое давление менее 80 мм.рт.ст. более 2 часов), метаболический ацидоз (BE менее - 5ммоль/л), необходимость применения инотропных препаратов (поддержание среднего артериального давления выше 85 мм рт. ст.), снижение общепериферического сосудистого сопротивления.

Лечение

В составлении программы интенсивной терапии сепсиса должны принимать участие терапевт (педиатр), хирург (детский хирург) и анестезиолог. Лечение проводится в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Местное лечение

• Хирургическая санация источника инфекции (оптимальные сроки — первые 12 часов с момента постановки диагноза). Не все очаги могут быть санированы хир. путём (например, пневмония, менингит). Хирургическое вмешательство проводится после кратковременной предоперационной подготовки, стабилизации гемодинамики и перфузии тканей. Основными его задачами являются некрэктомия (при наличии морфологического субстрата), санация гнойной раны или полости, дренирование гнойного очага (открытым или пункционным способом). Выбор объема оперативного вмешательства должен учитывать тяжесть состояния. У пациентов с тяжелым сепсисом следует выбирать наименее травматичный способ хирургической санации (например, пункционный).

Общее лечение

1. Специфическая терапия (в течение первого часа):

   • кровь на гемокультуру;

   • кристаллоиды 30 мл/кг при гипотензии и лактате >4 ммоль/л;

   • эмпирически антибиотики широкого спектра действия;

   • вазопрессоры для поддержания АД более 65 мм.рт.ст.(препарат выбора — норадреналин, адреналин — в качестве замены НА, вазопрессин — вместе с НА, а в дозе более 0,3-0,4 ед/мин и один — тогда, когда АД ничем больше не повышается — «терапия отчаяния», допамин — только пациенты с брадиаритмиями или низкими рисками развития тахиаритмий, фенилэфрин — «терапия отчаяния», НА вызывает тахиритмии).

2. Оптимизация транспорта кислорода кровью (2 направления):

   • гемодинамическая терапия: кристаллоидные растворы — инфузионная терапия до улучшения показателей кровообращения;

   • респираторная поддержка: ИВЛ (показания): тахипноэ (ЧД более 35 в мин), изменение окраски кожного покрова и слизистых (цианоз, землистый цвет), участие в акте дыхания вспомогательных мышц, изменение психического состояния (возбуждение или депрессия ЦНС), снижение PaO2 ниже 40 мм рт. ст., повышение РаСО2 выше 50 мм рт. ст. Если нет показаний для ИВЛ: ингаляция кислорода через носовые катетеры, лицевые маски.

3. Инотропная терапия: инфузия добутамина в дозе до 20 мкг/кг/мин может быть назначена или добавлена к вазопрессорам в случае дисфункции миокарда, выражающейся в виде роста давления наполнения и низкого сердечного выброса, а также при сохраняющихся симптомах гипоперфузии, несмотря на достигнутый адекватный внутрисосудистый объем и нормальное среднее артериальное давление.

4. Почечно-заместительная терапия : продленная почечно-заместительная терапия и дискретный гемодиализ могут быть в равной степени использованы у пациентов с тяжелым сепсисом и острой почечной недостаточностью.

5. Профилактика тромбоза глубоких вен: однократное подкожное введение низкомолекулярного гепарина.

6. Профилактика стрессовых язв: ингибиторы протонной помпы.

7. Питание: начинают с низкодозового питания (500 ккал/сут), предпочтительно в/в глюкоза и энтеральное питание.