Классификация ран. Течение раневого процесса. Причины нарушения заживления ран. Виды рубцов

Рану также еще называют открытым повреждением, подчеркивая тем самым, что основным критерием раны является нарушение целостности покровов тела. В связи с этим раной не считаются подкожные разрывы тканей и органов, важной отличительной особенностью которых является отсутствие в них микрофлоры.

Классификация ран

По обстоятельствам ранения различают раны

• хирургические (операционные);

• случайные;

• полученные в бою.

По характеру ранящего оружия

• колотые;

• резаные;

• рубленые;

• ушибленные;

• размозженные;

• рваные;

• укушенные;

• огнестрельные;

• отравленные;

• смешанные.

По инфицированности

• асептические;

• бактериально загрязненные;

• инфицированные.

По отношению к полостям тела (черепа, груди, живота, суставов и др.)

• проникающие;

• непроникающие раны.

Выделяют простые и осложненные раны, дополнительное повреждение тканей (отравление, ожог) или сочетание ранений мягких тканей с повреждением кости, полых органов и др.

По форме

• линейные;

• дырчатые;

• лоскутные;

• с потерей вещества.

Отдельные виды ран отличаются друг от друга по характеру краев и состоянию окружающих тканей:

• Раны с малой зоной повреждения (в окружности ран с малой зоной повреждения травматические изменения отсутствуют или незначительны — ткани, составляющие стенки раны, сохраняют жизнеспособность. К этой группе относятся резаная и колотая раны.).

• Раны с большой зоной повреждения окружающих тканей. (К ранам с большой зоной повреждения относятся ушибленные, рваные и особенно огнестрельные. Они окружены обширной зоной тканей, подвергшихся значительным травматическим изменениям, имбибированных кровью. Ткани, образующие стенки этих ран, не только нежизнеспособны на большем или меньшем протяжении, но часто утрачивают свою структуру, превращаясь в кашицеобразную массу.).

Резаная рана (vulnus incisum) возникает под воздействием острого предмета, к примеру бритвы, скальпеля, ножа, и имеет ровные гладкие края, которые зияю т и значительно кровоточат. В зависимости от направления разреза они могут быть продольными, поперечными, косыми, лоскутными.

Рубленная рана (vulnus caesum) является следствием нанесения удара тяжелым острым предметом, например топором, и характеризуется ровными гладкими краями, обильно кровоточит наподобие резаной раны. Однако отличается большой глубиной, повреждением глубоколежащих тканей и органов, что определяет более тяжелое клиническое течение.

Колотая рана (vulnus punctum ) — следствие укола шилом, стилетом, штыком и любым другим колющим предметом, который повреждает ткани, проникая в них на узкой ограниченной площади. Колотая рана не зияет, слабо кровоточит даже в случае повреждения крупного глубоколежащего сосуда, зона повреждения оружающих тканей тем меньше, чем острее ранящий предмет. Несмотря на небольшие внешние проявления колотой раны последствия ее могут быть весьма тяжелыми, особенно в случае ранения крупных сосудов, нервов, проникновения колющего предмета в полости организма с повреждением органов, содержащихся в них. При этом виде раны высока опасность инфекционных осложнений вследствие имплантации инфекции в организм человека нестерильным ранящим предметом.

Ушибленная рана (vulnus contusum) возникает при повреждении тканей тупым предметом при падении, сдавлении, нанесении удара и др. Края ушибленной раны неровные, зазубренные, имбибированы кровью, часто имеют безжизненные цианотичные участки, они мало кровоточат даже при повреждении крупных сосудов. Сосуды часто тромбируются, что ведет к нарушению питания тканей, их некрозу, обширным нагноениям, иногда к развитию вторичных кровотечений.

Отдельно выделяют как разновидность ушибленной раны рваную рану (vulnus laceratum), которая является чаще всего следствием грубых механических повреждений тканей, к примеру при машинных травмах, взрывах, огнестрельных ранениях. При этих ранах наряду с ушибами кожных покровов и подлежащих тканей в некоторых случаях наблюдается отслойка целых лоскутов кожи, повреждение сосудов, сухожилий, мышц.

Размозженная рана {vulnus couquassatum) образуется при действии тупого тяжелого предмета (колесо автомобиля, удар камнем, палкой, копытом животного и др.), когда мягкие ткани, расположенные рядом с костями или прижатые к твердому основанию, оказываются как бы зажатыми под прессом между ранящ им предметом и твердой основой. Края таких ран обычно раздавлены, кровотечение незначительное, питание нарушено на значительной площади, просвет выполнен детритом и обрывками тканей.

Укушенная рана (vulnus morsum) наносится зубами животных, человека. Наиболее тяжелые раны бывают при травме тканей клыками крупных хищных животных. Укушенные раны всегда инфицированы полимикробной флорой, края их рваные и ушибленные, раны часто сопровождаются гнойными осложнениями и плохо заживают.

Отравленная рана (vulnus venenatum) является комбинированным повреждением, возникающим при укусе и попадании в рану яда змеи, скорпиона, химических и отравляющих веществ и др.

Огнестрельная рана (vulnus sclopetarium) возникает при воздействии огнестрельного оружия. По виду раны весьма разнообразны. Огнестрельные раны могут быть сквозные, слепые и касательные.

Течение раневого процесса

В настоящее время общепризнанной в хирургии считается классификация трехфазного течения раневого процесса:

• воспаления;

• пролиферации;

• созревания и ремоделирования рубца.

Фаза воспаления (гидратации) — характерное очищение раны от некротических тканей, погибших клеток, токсинов, продуктов распада, т.е. происходит подготовка раны к процессам регенерации. Это очищение осуществляется фагоцитированием, ферментативными процессами и удалением отделяемого гнойной раны во внешнюю среду;

Фаза пролиферации (дегидратации) — характерно преобладание процессов регенерации и пролиферации, уменьшается количество раневого отделяемого, начинает развиваться грануляционная ткань, которая представляет собой молодую соединительную ткань, богато снабженную петлеобразной сетью капилляров. Последняя представляет собой сочную ярко-красную массу с неровной зернистой поверхностью. Вторая фаза заканчивается через 12-30 дней заполнением раневого дефекта грануляционной тканью, нарастанием количества коллагеновых волокон в ней.

Фаза заживления — характерно созревание грануляционной ткани, рубцевание и эпителизация.

В зависимости от времени после ранения различают:

1. Ранние осложнения ран:

   • кровотечение с развитием острой анемии;

   • шок;

   • повреждения жизненно важных органов.

2. Поздние осложнения ран:

   • нагноение раны;

   • общая гнойная инфекция;

   • сепсис, анаэробная инфекция,столбняк, газовая гангрена, анаэробная неклостридиальная инфекция;

   • вторичные кровотечения (ранние и поздние).

Причины нарушения заживления ран

Виды рубцов

Различают 4 вида рубцов: это нормотрофические, атрофические, гипертрофические и келоидные рубцы.

1. Келоидные рубцы — это увеличение рельефа кожи над здоровой кожей вокруг. Это возвышение имеет розоватый цвет. Такие рубцы сильно болят. Обычно возникают на плечах, лопатках, затылке, шее.

2. Гипертрофические рубцы также возвышаются над здоровой кожей. Такие рубцы образуются на местах, где раньше была сильная рана.

3. Атрофические рубцы — это, наоборот, углубление кожи после раны.

4. Нормотрофические рубцы — это такие рубцы, которые расположены на одном уровне со здоровой кожей.