Классификация вывихов костей. Понятие о механизмах вывихов. Клиническая картина, диагностика, первичная медицинская помощь, принципы лечения вывихов

Классификация вывихов

1. По этиологическому признаку:

   • Приобретенные:

     • травматические могут быть открытыми (при наличии повреждений кожных покровов, сообщающихся с полостью сустава) и закрытыми;

       патологические (возникают чаще вследствие развития в полости сустава или в суставных концах костей различного рода патологических процессов, приводящих к деструкции суставных поверхностей костей);

     • привычные (постоянно повторяющиеся вывихи в одном и том же суставе. Наиболее часто встречается привычный вывих плеча).

   • Врожденные.

2. По степени смещения одной суставной поверхности по отношению к другой:

   • полный вывих (имеет место полная потеря соприкосновения суставных поверхностей сочленяющихся костей);

   • неполный вывих (подвывих, сохраняется частичное соприкосновение сочленяющихся костей, но в несоответствующих местах).

3. По давности:

   • свежие (не более 3 дней);

   • несвежие (от 3 дней до 3 недель);

   • застарелые (более 3 недель).

4. По возможности вправления:

   • вправимые;

   • невправимые (вывихи, при которых возникает интерпозиция мягких тканей и вправить их без операции невозможно).

Механизмы вывиха

Выделены три вида механизма возникновения вывихов:

1. прямое внешнее насилие;

2. непрямое внешнее насилие;

3. чрезмерное мышечное сокращение.

Прямое внешнее насилие — сильный удар в область сустава, выбивающий головку из суставной впадины. Это сравнительно редкая причина вывиха (встречается при вывихе плеча).

Непрямое внешнее насилие —типичная, самая частая причина вывиха (чаще всего при падении на вытянутую конечность).

Внешнее насилие действует на периферический участок кости (или всей конечности) как на двуплечий рычаг, короткое плечо которого составляет внутрисуставной конец кости, а длинное — вся периферическая часть кости (или конечности). Действием внешнего насилия на длинное плечо рычага сустав доводится до предела своей подвижности. Этим создается для рычага механическая точка опоры, образуемая костными выступами, суставной сумкой и связками. Через эту точку опоры действующее насилие вывихивает кость после разрыва сумки. Последняя разрывается в определенных местах, в зависимости от происхождения вывиха, после чего суставной конец вывихивается в ту или другую сторону.

Вторичное смещение, следующее сразу за прекращением насилия, обусловливается эластической ретракцией мышц, напряжением связок и тяжестью самой конечности. В шаровидных суставах вывихи наблюдаются чаще, чем в блоковидных, где они происходят под влиянием непрямого насилия, производящего несвойственные данному суставу атипичные движения.

Третий вид механизма вывиха, связанный с чрезмерным сокращением мышц, встречается очень редко. Для этого нужны предрасполагающие моменты (слабость, рыхлость связок или патологические изменения в суставе). Чаще всего так вывихиваются нижняя челюсть при зевоте и плечо при быстром чрезмерном поднятии руки.

При вывихах повреждаются суставная сумка, связки и близлежащ ие мягкие ткани, а также возможны повреждения хряща головки кости и суставной впадины. В зависимости от степени насилия разрыв сумки может быть щелевидным, едва пропускающим головку кости, или обширным, доходящим до полного отрыва сумки. Разорванная сумка, имея неровные края, может легко ущемляться между суставными поверхностями сочленяющихся костей, тем самым затрудняя вправление вывиха.

Мышцы, окружающие сустав, могут отрываться вместе с местами прикрепления, надкостницей и даже костными бугорками. Наряду с разрывами нередко встречаются их перерастяжения, сдавления и ущемления. Сосуды при вывихах повреждаются реже, чем при переломах. Крупные сосуды (a.axyllaris, a.femoralis, a.cubiti) повреждаются только как исключение. Кровотечения из мелких сосудов, как правило, сравнительно небольшие. Они выражаются кровоизлиянием в сустав, а из него через разорванную капсулу — в мягкие ткани. Кровоизлияние внешне проявляется только через несколько дней после вывиха в виде кровоподтека.

При вывихах возможны различные повреждения нервов: ушиб локтевого нерва при вывихе предплечья, сдавление седалищного нерва при седалищных вывихах бедра, натяжение нервных стволов плечевого сплетения в момент выхождения головки через край суставной впадины при вывихе плеча. Травма нерва клинически проявляется чувствительными и двигательными расстройствами.

Клиническая картина и диагностика

1. жалобы на сильную боль и потерю функции;

2. травма в анамнезе с характерным механизмом;

3. деформация в области сустава и изменение оси конечности, при этом суставной конец может пальпироваться или быть виден на глаз в необычном для него месте;

4. вынужденное, специфическое для каждого вывиха положение конечности;

5. изменение длины конечности (чаще — относительное или дислокационное укорочение);

6. отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе;

7. симптом «пружинящего сопротивления»: при пассивном движении, попытке выведения конечности из вынужденного положения отмечается эластическое, пружинящее сопротивление движению, а при прекращении усилия сегмент конечности возвращается в прежнее положение.

Обязательным компонентом диагностики является рентгенографическое исследование.

Первичная помощь и лечение

Первая медицинская помощь заключается в ведении анальгетиков и фиксации поврежденной конечности шиной.

Вправление вывиха должен производить только специалист — врач-травматолог или хирург максимально щадящим способом, без рывков и грубых манипуляций, с обязательным рентгенологическим контролем до и после вправления. Вправление вывиха в крупных суставах (плечевой, тазобедренный) лучше производить под наркозом, так как хорошее расслабление мускулатуры значительно облегчает манипуляцию.

Вправление вывиха плеча по Кохеру

Первый этап. Помощник фиксирует плечевой пояс больного с помощью полотенца или простыни. Одной рукой мы охватывают плечо больного над локтевым сгибом, а другой — предплечье снизу над лучезапястным суставом. Руку больного сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Оттягивая плечо книзу и медленно преодолевая пружинящее сопротивление мышцы, прижимают локоть больного к его туловищу. Благодаря такому приему головка плеча поворачивается кнаружи.

Второй этап. Прижатое к туловищу плечо больного с помощью предплечья как рычага медленно поворачивают кнаружи до тех пор, пока ладонная поверхность предплечья не совпадет с фронтальной поверхностью тела. В результате такого приема головка плеча становится напротив суставной поверхности лопатки. Нередко при выполнении второго этапа происходит вправление вывиха, что сопровождается характерным щелкающим звуком.

Третий этап. Не ослабляя вытяжения, приведения локтя к туловищу и вращения предплечья кнаружи, медленно перемещают прижатый к туловищу локоть больного к средней линии и кверху. При таком движении головка плеча обычно становится напротив места разрыва сумки.

Четвертый этап. Резким движением предплечье опрокидывают внутрь и кладут на грудь больного так, чтобы кисть пострадавшей конечности касалась здорового надплечья. Головка плеча при этом обычно становится на свое место. Если вправления не произошло, то следует не торопясь тщательно повторить все этапы.

Этапы вправления плеча по Кохеру

Вправление вывиха плеча по Джанелидзе

После обезболивания больной ложится на бок, соответствующий вывихнутой конечности, так, чтобы конец перевязочного стола был у подмышечной впадины и рука свисала с его края. Лопатка при этом должна фиксироваться о край стола.

Голову больного поддерживает помощник или ее укладывают на другой высокий приставной столик. В таком положении больной находится в течение 20 мин. Под тяжестью конечности мышцы плечевого пояса постепенно расслабляются и головка плеча приближается к суставной впадине лопатки.

Хирург становится впереди больного и сгибает его свисающую со стола руку в локтевом суставе под прямым углом. Одной рукой он охватывает и удерживает у лучезапястного сустава предплечье больного, а другую свою руку кладет сверху на ладонную поверхность предплечья пострадавшего у локтевого сустава. На фиксированную в таком положении руку больного одной рукой производится давление вниз на предплечье у локтевого«сгиба. Одновременно другой рукой, охватывающей предплечье у кисти, производятся ротационные движения в плечевом суставе кнаружи и кнутри. При этом происходит вправление вывиха. Момент вправления сопровождается характерным щелчком. Независимо от методов вправления производится иммобилизация конечности мягкой бинтовой повязкой сроком от 2 до 3 недель.

Давим вниз на руку больного, одновременно ротируя руку больного вправо-влево